Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма

02.02.2012 АД 130/80 Ps = 77 ЧД = 19 T - 36,6°Жалобы на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем

Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма

Реферат

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие рефераты по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией

ГБОУ ВПО «ОРГМА» МЗСРФ

Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии

 

 

Зав.кафедрой проф. А.Г.Шехтман

 

 

 

 

 

 

 

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

 

Дата поступления: 30.01.12г.

Дата выписки:

Преподаватель: к.м.н, доц. Хромушин Н.Н.

 

 

 

 

Оренбург, 2012

 

Паспортные данные

 

Ф.И.О.

Возраст: 61год

Пол: женский.

Национальность: русская.

Место жительства: Г.

Место работы: не работает, на пенсии

Дата и время поступления: 30.01.2012. 10:50

Порядок поступления: плановый

Транспортировка: пешком

Группа крови и Rh- фактор: В(lll), положительная

Лекарственная непереносимость: не переносит димедрол

Направлена: участковым терапевтом

Диагноз направившего учреждения: Рак правой молочной железы.

Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы T2NxM0

Клинический диагноз:

Операции: Радикальная мастэктомия по Маддену справа(2.2.12)

Ревизия раны. Гемостаз (2.2.12)

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

 

Жалобы.

 

Местные: на наличие плотного слегка болезненного образования в верхне- внутреннем квадранте правой молочной железы.

Общие: слабость, утомляемость.

 

Анамнез заболевания

 

Считает себя больной с июня 2011 года, когда имел место удар в грудь, после чего пациентка стала прощупывать у себя в груди плотное болезненное образование. Обратила внимание на то, что в последнее время стала быстро уставать, чувствовала постоянную слабость. В декабре 2011года обратилась к врачу по месту жительства, была направлена в ООКОД, проведено обследование:

 

УЗИ молочных желёз от 11.01.12

 

Заключение: в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 на 29 мм. с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности.

 

Маммография от 11.01.12

 

Заключение: на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 на 35 мм. в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

 

УЗИ печени от 12.01.12

 

Заключение: печень не увеличена, очагов патологии нет. Эхогенность повышена. Диффузные изменения печени.

 

 

Гинеколог от 11.01.12

 

Заключение: гинекологической патологии не выявлено

Цитологическое исследование соскоба шейки матки без особенностей.

 

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 11.01.12

 

Заключение

 

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без активных патологических изменений. Корни, тень средостения явно не расширены.

 

Цитологическое исследование от 11.01.12

 

Направление № 1933/12

Способ получения материала : пункция

Локализация процесса: правая молочная железа

Заключение: аденокарцинома

Был поставлен диагноз рака правой молочной железы, для подтверждения диагноза и проведения оперативного лечения госпитализирована в ООКОД.

Развитие заболевания может связать с сильным стрессом, 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания.

 

Анамнез жизни

 

Родилась в г.Оренбурге, росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела детскими инфекциями.

Жилищно- социальные условия хорошие.

Менструация с 14 лет, климакс с 50 лет, протекал без особенностей. Беременность 1 . Роды 1.

Из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию ( максимально АД syst до 180 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом

Операций и травм не было.

Инвалидности нет. До пенсии работала лаборантом в поликлинике. Место работы по медицинским показаниям не меняла.

Туберкулёз, психические, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.

Кровь не переливали. Отмечает непереносимость димедрола. Вредных привычек нет.

 

Настоящее состояние

 

Состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентируется во времени и пространстве. Телосложение по нормостеническому типу.

Рост 167см, вес 73 кг.

Температура тела 36,7 Со

Пульс 78 уд.в мин.

ЧДД =18

АД=130/80 мм.рт.ст.

Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Тургор соответствует возрасту. Волосяной покров по женскому типу. Волосы, ногти соответствуют возрасту. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат

жалоб нет.

Мышцы

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

Кости

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Система органов дыхания:

Грудная клетка:

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия:

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший, стул регулярный оформленный, 1 раз в сутки,

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого «-», с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет, тремора не наблюдается.

Нервно- психическая сфера:

Неврологической симптоматики не выявлено. Язык по средней линии, глазодвигательные движения сохранены, лицо симметрично. Коленный, Ахилов рефлексы не нарушены. Симптомы ригидности затылочных мышц отрицательные. Координация и статика не нарушены.

Внимание хорошее, сон в норме. Критично относится к своему заболеванию.

 

Локальный статус

 

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см. плотная, слегка безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

 

Предварительный диагноз

 

Рак правой молочной железы T2NxM0

 

План обследования

 

.Общий анализ крови

.Общий анализ мочи

.Биохимическое исследование крови

.ЭКГ

.Исследование крови на групповую принадлежность, резус фактор

.Консультация терапевта

.Консультация анестезиолога

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования

 

Общий анализ крови 30.01.12

Эритроциты - 4,43*1012/л (4,15-4,9*1012 /л)

Hb - 145 г/л (140-160 г\л)

Цвет. показатель - 0,9 (0,8-1)

Лейкоциты - 12,6 * 109 /л (3,8-9,8* 109 /л)

п/я - 1% (1-6%)

с/я - 66 % (47-72%)

лимфоциты - 19(18-37%)

моноциты - 8 (3-11%)

эозинофилы - 4(0-6%)

СОЭ - 8 мм/час (0-11 мм/час)

Тромбоциты - 200* 109 /л (200-400* 109 /л)

Заключение: Лейкоцитоз

Биохимический анализ крови 30.1.12

Общ. Белок - 60 г/л (65-85г/л)

Билирубин общий - 9,8 мкмоль/л (5-20,5 мкмоль/л)

Креатинин 70 мкмоль/л (62-124 мкмоль/л)

Мочевина - 4,4 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Глюкоза -3,6ммоль/л

Заключение: гипопротеинемия

Анализ мочи 30.01.12.

Цвет - светло-желтый

Прозрачная - полная

Удельный вес - 1028

Реакция кислая

Похожие работы

1 2 3 > >>