Абдоминальная травма

Для диагностики перитонита используют рентгенологический метод исследования, позволяющий при обзорном исследовании брюшной полости обнаружить прямые признаки и функциональные нарушения ЖКТ.

Абдоминальная травма

Курсовой проект

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие курсовые по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией
акись азота через специальный кран на троакаре, либо пунктируют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специальной иглой, имеющейся в наборе лапароскопа.

Детальный осмотр органов брюшной полости достигается изменением положения больного на операционном столе. При положении на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишки правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становятся левый боковой канал с нисходящей кишкой.

У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости.

При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную поврежденную селезенку удается в редких случаях. Заключение о ее травме делается по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом латеральном канале.

Кровотечение из поврежденной печени выявляется легче, так как большая часть этого органа хорошо поддается осмотру. Однако надрывы задней поверхности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основании скопления крови в правом подпеченочном пространстве и правом латеральном канале. Уровень крови у границы малого таза свидетельствует о достаточно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлями кишечника может быть при кровопотере менее 03-0,5 л. Светло-желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо ввести в полость мочевого пузыря раствор метиленовой сини. В случае появления (через 5-10 минут) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреждения стенки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутной жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки.

 

Лечение

 

Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими подлежат хирургическому лечению. Исключение составляют поверхностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обработке, а обрабатывают раствором антисептика, укрывают повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляют активное наблюдение в течение ближайших 48 часов. Появление признаков внутрибрюшного кровоизлияния или перитонита является показанием к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

Начало современной истории консервативного ведения пострадавших с травмой паренхиматозных органов положили М.Р. Кагр и соавторы (1983), опубликовав исследование процесса заживления разрывов печени без оперативного лечения у 117 детей. Авторы установили, что посттравматический процесс занимает от 3 до 4 месяцев и протекает в четыре стадии: в первой стадии происходит резорбция крови, во второй - сращение разрыва, в третьей - уменьшение размеров дефекта и в четвертой - полное восстановление гомогенной структуры печени. Однако у большинства хирургов имелись существенные возражения против консервативной тактики. Во-первых, наличие крови в брюшной полости требует выполнения лапаротомии, независимо от стабильности или нестабильности гемодинамики. Во-вторых, без визуального контроля хирурги не могли оценить повреждений, опасных для жизни. И, что наиболее существенно, для нехирургического метода лечения необходимо с абсолютной точностью исключить другие внутрибрюшинные повреждения.

Эти проблемы были решены после широкого внедрения в практику таких современных диагностических и лечебных технологий как УЗИ, КТ и ангиография. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тяжести повреждения печени, селезенки и поджелудочной железы, количественно определить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать полную информацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Опыт показывает, что достаточно часто (до 80 % наблюдений) при закрытой травме печени во время лапаротомии хирурги констатируют уже остановившееся кровотечение. Поэтому ряд авторов считает, что показанием к экстренной лапаротомии является не объем гемоперитонеума (крови может быть меньше 500 или больше 500 мл), а длительная нестабильность гемодинамики, невзирая на переливание 2-3 доз крови.

Подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов сначала несколько увеличиваются в объеме, а затем постепенно рассасываются. Некоторые специалисты полагают, что повреждения печени и селезенки I и II степени тяжести подлежат консервативному лечению при стабильной гемодинамике. По их мнению, консервативное лечение требует исключения интенсивного внутрибрюшного кровотечения, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ.

Действительно, решение вести консервативно пострадавшего с установленным диагнозом повреждения паренхиматозного органа возлагает на хирурга большую ответственность. Согласно статистическим данным зарубежной литературы последних лет, консервативное ведение закрытой травмы печени при правильном отборе пациентов оказалось эффективным в 94 % наблюдений. В то же время из практики известны случаи двухэтапных разрывов подкапсульных и центральных гематом в поздние сроки после травмы. По данным многоцентровых исследований Ассоциации хирургов-травматологов США, частота неудач при консервативном лечении достигает 20 %. Мы полагаем, что столь высокий процент неудач объясняется отсутствием строгих критериев отбора больных в начальный период внедрения новой тактики. Кроме того, прослеживается стремление американских коллег выписывать пострадавших из стационара на 3-4 сутки, без оценки динамики травматического процесса в паренхиме печени, без тщательного анализа морфофункцинальных изменений, с применением только однократного КТ-исследования, без всего комплекса лучевых методов, включая УЗИ, УЗДГ, а по показаниям - и ангиографии. Показательны в этом отношении слова E.E. Moore (Денвер, США), который в 1995 г. призывал своих коллег пересмотреть позиции и в отношении УЗИ и начать широкое внедрение этого метода «как это делается в большинстве развитых стран».

Консервативное лечение в случаях, установленных при помощи УЗИ и КТ, закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости показано при следующих условиях: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения; 4) наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для круглосуточного наблюдения.

Решающими факторами, определяющими эффективность консервативного лечения, являются, во-первых, правильный отбор больных, во-вторых, - неоднократное и частое их обследование в первые 2-3 суток после травмы.

В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяющий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динамикой. Так как УЗИ мало информативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в таких случаях используют экстренное КТ-исследование.

Отрицательная динамика, выявленная этими методами, служит показанием к использованию допплерографии (УЗДГ) и ангиографии, причем последняя является не только диагностической, но лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами.

Эндоваскулярные методы гемостаза основаны на введении в поврежденный сосуд склерозирующих веществ, эмболов, баллонов, спиралей, создающих механическое препятствие кровотоку с последующим тромбозом, что приводит к окклюзии просвета этого сосуда на определенном протяжении. После изобретения в 1975 г. G. Gianturco с соавторами эластичных стальных спиралей длиной до 5 см и диаметром менее 1 мм, предложено множество модификаций этих искусственных эмболов. Наиболее распространенными из них являются стальные миниспирали с вплетением тефлоновых нитей («Труфилл», «Торнадо»).

Современная рентгенохирургическая аппаратура и разработанные технологии позволяют с успехом использовать методы эндоваскулярного гемостаза при травме печени и селезенки, особенно в тех случаях, когда имеются противопоказания к хирургическому методу лечения или в послеоперационном периоде, при возникновении так называемых вторичных кровотечений вследствие возникновения ложных артериальных аневризм, артериовенозных фистул и гемобилии, когда хирургическое лечение связано с высоким риском.

Имеются различные точки зрения на противопоказания к выполнению эндоваскулярного гемостаза, но все авторы единодушно считают наиболее серьезным противопоказанием лишь выраженную непереносимость йодистых препаратов. В то же время следует признать, что методика эндоваскулярного гемостаза, помимо сложной аппаратуры, требует высочайшей квалификации хирурга-рентгенолога.

Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров.

После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертонические клизмы. Применяемые в прошлом паранефральные новокаиновые блокады в настоящее время оставлены из-за неэффективности.

Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции, независимо от тяжести состояния

Похожие работы

<< < 1 2 3 4 5 6 7 8 9 > >>