Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)

Объективное обследованиеБолезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренноБолезненность

Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)

Информация

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией
ная кишки при пальпации безболезненные, эластичные тяжи.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

 

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,

косой - 9 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления стула не было с 23.03.

 

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

 

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;

 

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

На основании:

1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации в правом подреберье

Предварительный диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

I. Лабораторные методы

Общий анализ крови.

Цель назначения определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови.

Цель назначения Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

 

II. Инструментальные методы

 

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

ЭКГ

Цель назначения Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .

Ожидаемый результат Выявление изменений характерных для гипертонической болезни .

ФГДС

Цель назначения Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Общие анализы крови

23.03.01г.27.03.01г.Эритроциты4,06 1012 / л4,1 1012 / лГемоглобин130133 г/ лЦветовой показатель0,960,98 Лейкоциты12,0 109 / л8,0 109 / лЭозинофилы56Палочкоядерные28Сегментоядерные6972Лимфоциты1216Моноциты118СОЭ2117Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).

 

2. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.

Билирубин общий10,6 мкмоль/ лБелок общий66 г/ лАлАТ24,1 ЕД/ лАсАт26,3 Ед/лМочевина7,1Креатинин0,086Глюкоза натощак5,3

3. Общий анализ мочи 23.03.01г.

Количество80 млЦветСоломенно - желтыйПрозрачностьМутнаяРеакцияЩелочнаяУдельный вес1020БелокСледыСахарНетЭпителиальные клеткиЕд в п/зЛейкоциты1 - 2 в п/зрЭритроцитыНетЗакючение: моча без грубых патологических нарушений

4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

Печень КВР 158 мм, ТЛД 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

 

5.ЭКГ 24.03.01г.

Ритм синусовый, в 1', отклонение эл. оси сердца влево , гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда .

6.ФГДС 25.03.01.г.

Пищевод просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.

Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

CимптомОстрый холециститОстрый аппендицитЯзвенная болезньПочечная коликаХарактер болейВ правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечьеВ эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянныеВ эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидовВ пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиковПрочие жалобыТошнота, рвотаТошнота, рвота, задержка стула, лихорадкаДиспепсические симптомыВозможна дизурияАнамнезЖелчекаменная болезньНетЯзвенная болезньМочекаменная болезньРазвитиеОбычно подостроеОстроеЧаще хроническоеОстрое

Объективное обследованиеБолезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренноБолезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикацияМинимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствуетПальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствуетДополнительное обследованиеУЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе кровиИзменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспаленииЧаще без особенностейЭритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда .

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

 

ЛЕЧЕНИЕ

При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный пр

Похожие работы

< 1 2 3 >