"Выгодные" болезни и негативные терапевтические реакции в клинике сексуальных расстройств

Больной Г., 30 лет, женат, обратился в связи с имеющимися у него сексуальными нарушениями. В процессе обследования ему был поставлен

"Выгодные" болезни и негативные терапевтические реакции в клинике сексуальных расстройств

Статья

Разное

Другие статьи по предмету

Разное

Сдать работу со 100% гаранией

"Выгодные" болезни и негативные терапевтические реакции в клинике сексуальных расстройств

Г.С. Кочарян, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Рассматриваются причины развития "выгодных" сексуальных расстройств (рекреативных и прокреативных) и представлена их феноменология. Обсуждается понятие "негативная терапевтическая реакция" (НТР). Отмечается, что НТР может возникать при лечении условно приятных/желательных расстройств. Представлены рекомендации попсихотерапии пациентов с данными расстройствами.

Врач при обращении к нему пациента считает своим долгом, что вполне естественно, помочь ему в ликвидации сексуального расстройства. Однако на этом пути его могут подстерегать самые непредвиденные последствия. Гораздо чаще можно наблюдать вполне понятную радость супругов, связанную с достижением положительных результатов. Намного реже уже в процессе лечения можно столкнуться с неосознаваемым сопротивлением больного в достижении положительных терапевтических результатов. Так, например, при применении (с целью устранения синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи) разработанного нами нового психотерапевтического способа, который известен в литературе под названием "способ коррекции поведенческих программ" [3, 4], у больного было отмечено сопротивление проводимому лечению, наличие которого подтвердилось при проведении ему сеанса гипно-суггестивной терапии.

В психоаналитической литературе существует термин "негативная терапевтическая реакция" (НТР) [12]. Отмечается, что это понятие широко используется в клиническом психоанализе и высказывается недоумение, что термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клинического психоанализа, так как его, по-видимому, было бы легко применить к широкой сфере клинических ситуаций. НТР как понятие занимает важное место в истории психоанализа, так как представляет собой явление, выбранное S . Freud (1923) с целью демонстрации "бессознательного чувства вины" и для доказательства существования "Сверх-Я". В психоаналитической литературе данное понятие было впервые сформулировано им следующим образом [12, с. 93-94]:

"Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они проявляют признаки недовольства, и при этом их состояние неизменно ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над лечащим врачом, но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются - приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресе в лечении. Всякое решение, принимаемое конкретно в ходе лечения и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов), у таких пациентов усиливает болезненное состояние, вместо улучшения наступает его ухудшение".

Также в связи с НТР необходимо напомнить о существующем в психоанализе представлении о первичной и вторичной выгоде от болезни [8]. Под выгодой от болезни понимают все виды косвенного или прямого удовлетворения, получаемого от нее пациентом. При этом различают первичную и вторичную выгоду. Первичная выгода является одной из мотивов возникновения невроза, наряду с удовлетворением от симптома, бегством в болезнь, благоприятным для субъекта изменением отношений с окружением. Вторичная же выгода становится возможна лишь задним числом, т.е., по сути, является добавочной прибылью от уже существующей болезни. Она лишь внешне связана с первопричиной болезни и смыслом ее симптомов. 3. Фрейд различал "внутренний аспект первичной выгоды" и "внешний" или "случайный". Если "внутренний аспект" заключается в уменьшении напряжения, которое порождается симптомами (цель симптома, даже болезненного - в том, чтобы помочь субъекту избежать еще более мучительных конфликтов; это механизм бегства в болезнь), то "внешний аспект" связан с теми изменениями, которые симптом порождает в межличностных отношениях субъекта. Так, "угнетаемая мужем" женщина может добиться благодаря своему неврозу большей нежности и внимания, а также возможности отомстить за плохое обращение с ней [8].

Выгоды, которые дает заболевание, могут быть продемонстрированы примерами, представляющими интерес для специалистов в области сексуальной патологии. Так, A . M . Свядощ [14] сообщает, что у одного из его больных, страдавшего истерическими припадками, имело место громкое непроизвольное отхождение газов. При этом оно возникало лишь тогда, когда он ложился спать с женой вечером или когда он пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине половая жизнь супругов почти полностью прекратилась. Выяснилось, что в последние 2 мес перед началом конверсионного (истерического) расстройства у больного развилось преждевременное семяизвержение, что явилось следствием перенесенного им тяжелого гриппа, большой нагрузки на работе и недосыпания. Жена в резкой форме выражала ему свою неудовлетворенность, что вызывало у него раздражение и желание избегать интимной близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете случилось непроизвольное обильное отхождение газов. Это вызвало у супруги реакцию отвращения с отказом от полового сближения. Совпав с избавлением от неприятных супружеских обязанностей, отхождение газов далее закрепилось "по механизму условной связи". Оно стало для больного "условно приятным или желательным". В результате проведенной каузальной психотерапии больной пришел к выводу о том, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей. Осознание генеза болезненного симптома (отхождения газов) привело к его устранению.

Преждевременное семяизвержение и расстройства эрекции сами по себе могут быть условно приятными. Так, В.Д. Кочетков [7] сообщает, что Ferenczi (1912) описал преждевременные эякуляции у мужчин, для которых половые акты нежелательны по той или иной причине. Поэтому они заинтересованы в их быстром завершении. Автор также отмечает, что подобные наблюдения приводят Л.Я. Якобзон (1918) и Н.В. Иванов (1961), и заявляет, что проведенный им клинико-патогенетический анализ сексуальных расстройств позволил выявить развитие половых расстройств по названному выше механизму. В этой связи он называет сексуальные расстройства мужчин, которые вступили в "случайный" или "вынужденный" брак. Наступавшая после брака половая слабость, выражавшаяся в "торможении эрекционной функции", была для них условно приятным или желательным симптомом, так как, в конце концов, становилась причиной расторжения тягостного для них брака. Цитируемый автор отмечает, что мужчина при определенном стечении обстоятельств пытается совершить половой акт вопреки своему моральному убеждению и духовным взглядам. Это по механизму условной приятности и желательности неудачи приводит в таких случаях к торможению полового влечения, эрекции и оргазма. В качестве примера развития "импотенции" по названному механизму В.Д. Кочетков [7, с. 72-73] приводит следующее наблюдение.

Больной К., 25 лет, студент V курса. Обратился с жалобами на отсутствие достаточных адекватных эрекций. Не курит, алкоголь не употребляет. Мастурбацию отрицает.

Половая жизнь с 21 года. Имел несколько нормальных половых актов, в том числе "с нелюбимой студенткой того же курса". Однако после того, как у нее наступила беременность, больной в силу ряда обстоятельств был вынужден на ней жениться. Все попытки к интимной близости с женой оказались тщетными ввиду отсутствия адекватных эрекций. Торможение эрекционной функции явилось "условно приятным или желательным симптомом", приведшим, в конце концов, к расторжению тягостного для него брака. Со стороны внутренних и мочеполовых органов, а также нервной системы отклонений от нормы не выявлено.

Сексуальные расстройства у мужчин, которые развиваются по механизму условной приятности/желательности диагностируются очень редко. Это связывают с высокой престижностью нормальной потенции в обиходных представлениях и тем, что механизм "условной приятности" болезни не затрагивает "безусловно приятные" сексуальные отношения. Вместе с тем половые расстройства, возникающие по указанному механизму, могут иметь место при нежелании мужчины жить половой жизнью со своей супругой (партнершей), например, вследствие нарушений в их взаимоотношениях. Со значительной долей вероятности можно предположить, что сексуальные дисфункции, развивающиеся по упомянутому механизму, существуют чаще, чем диагностируются. Это связано с определенными трудностями в их выявлении. Тем не менее, приводимая ниже точка зрения должна, по-видимому, рассматриваться только как значительное, не соответствующее действительности преувеличение. В соответствии с нею наиболее распространенным типом личности мужчины с психогенными нарушениями эрекции является тип с истерическими отклонениями, часто проявляющий себя незрелым, требующим к себе внимания, поведением которого легко управлять. Нарушение потенции в этих случаях рассматривается как следствие "карательного" стиля поведения, принятого между супругами. Напомним, что механизм условной приятности/желательности, лежащий в основе развития симптомов, характерен именно для истерических невротических расстройств (диссоциативных/конверсионных расстройств по МКБ-10), которые гораздо чаще имеют место именно у лиц с истероидными чертами характера.

У женщин сексуальные дисфункции, обусловленные механизмом условной приятности/желательности, диагностируются значительно чаще, чем у муж

Похожие работы

1 2 3 4 5 > >>