Гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, ожирение

Живот нормальной окраски, округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность кожи на симметричных участках одинаковы. При пальпации

Гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, ожирение

Информация

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией

ГОУ ВПО МЗ РФ Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной и поликлинической терапии

 

 

Зав. кафедрой: профессор Лычев В.Г.

Преподаватель: к.м.н. ______________.

Куратор: студ.625 гр. ______________.

 

 

 

 

Клиническая история болезни

 

Пациент: ______________. г.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия . Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Барнаул 2008г.

Паспортная часть

 

Ф.И.О: ______________.

Дата рождения: ______________.

Место жительства: ______________. ______________.

Место работы: ______________.

Дата поступления: 05.05.08.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к.. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).

 

Жалобы

 

На головные боли, колющие боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне туловища.

 

Аnamnesis morbi

 

Больным считает себя в течение 5 лет, самое высокое АД-190/80 мм.рт.ст. Не обследовался, не лечился.

14.04.08.выполнял тяжелую физическую работу, отмечает переохлаждение.

16.04.08. утром почувствовал боли под лопатками, которые усиливались при кашле, глубоком вдохе. Обратился к участковому терапевту, при измерении АД 170/100 мм.рт.ст., госпитализирован 16.04.08. в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Какие лекарства принимал, не помнит. Госпитализирован в Кардиологический центр с целью уточнения диагноза.

Аnamnesis vitae

 

Рос и развивался в нормальных бытовых и социальных условиях. Работает трактористом. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 12 лет по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез не отягощен.

 

Status praesens communis

 

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, тургор и эластичность сохранены, t=36.6 С. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, нормальной консистенции, не спаяны. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции. Отеков, пастозности нет. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 167 см, вес 100кг., ИМТ 35,8 кг/м2.

Мышцы умеренно развиты, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Патологических уплотнений не определяется.

Деформаций костей нет. Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация суставов правильная, припухлости и покраснений нет, при пальпации безболезненны.

Органы дыхания. Грудная клетка развита правильно, симметричная, подвижность не ограничена, пальпация безболезненна. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхании. При перкуссии ясный легочной звук по всем полям. При аускультации в парных точках дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм правильный. Тип дыхания брюшной. ЧД = 18 в минуту.

Сердечно сосудистая система

 

Сердечный горб отсутствует, ограниченные выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. ,,Пляска каротид“, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не определяются.

Пальпаторно верхушечный толчок располагается на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, шириной 2 см , высокий , усиленный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, полный. Дефицит пульса не определяется. ЧСС=71 уд в мин., АД на обеих руках 120/70 мм.рт.мт. (на фоне приема лекарственных препаратов).

 

Границы сердца Относительная тупость Абсолютная тупость Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьеПо левому краю грудины в

4 м/рЛевая

По левой среднеключичной линии в 5 м/рНа 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупостиВерхняя3 м/р4 м/р по левой парастернальной линии.

Ширина сосудистого пучка (во 2 межреберье) 3 см. При аускультации тоны сердца приглушены, мягкий, систолический шум в точке Боткина-Эрба.

Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны не разрыхлены, мягкое и твердое небо без патологии. Зев и миндалины без налета и гнойных пробок. Акт глотания не нарушен.

Живот нормальной окраски, округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность кожи на симметричных участках одинаковы. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Подкожно - жировая клетчатка равномерно распределена, одинаково собирается в складку, очагов уплотнения не обнаружено. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Грыжевого выпячивания по белой линии живота не обнаружено. Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный. Печень при пальпации имеет гладкую поверхность, плотную консистенцию, край ровный, закруглён, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9*8*7 см. Размер селезёнки по Курлову 6*8 см.

Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания в надлобковой области не наблюдается Почки в положении стоя по Боткину, в горизонтальном, на правом и левом боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Диурез в норме.

Нервная система. Координация движений не нарушена. Зрачковые рефлексы сохранены. Тремор рук, век, языка отсутствует.

 

План ведения

 

1.Лабораторные методы исследования.

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

-биохимический анализ крови

-кровь на RW

-глюкоза крови

2.Инструментальные исследования:

-ЭКГ

-ЭХОКГ

-Консультация окулиста для оценки глазного дна

-Консультация невролога

-Велоэргометрия

-Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи

Результаты дополнительных методов обследования

 

1.Общий анализ крови: Нв -156 г/ л, СОЭ -3 мм /ч , лейкоциты -4.5*10^9/ л , с /я-49, п/я -о, L-44, м-5, э-1.

2.Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 4 в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий-12,0 мкмоль/л

Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л

Билирубин не прямой 9,6 мкмоль/л

Холестерин 7.3 мм/л

Натрий 141

Калий 4.7

Креатинин 100

4.Глюкоза крови 5.3 ммоль\л

5.ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС=71 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Нагрузка на предсердие.

6.ЭХОКГ

Рост 167, вес 100, площадь тела 2,08 кв.м.

ЛП 46

ЛЖ: КДР 50,0 КСР 30,0

ФВ по Тейхольцу 70,40

УО (мл) =83,24

ФУ (%) =40,0

Митральный клапан:

Степень регургитации на митральный клапан: минимальная

Аортальный клапан

АК: изменен

Створки: утолщены

Открытие АК: свободное

Степень регургитации на АК на определяется

Основание аорты на уровнесинусов Вальсальвы: 32

ПП: не увеличено

ПЖ: 13

Легочной клапан: не изменен

Легочная артерия не расширена

Трикуспидальный клапан: не измене

Степень регургитации на трикуспидальный клапан: минимальная

Градиент регургитации 23

Давление в ПП 5

Систолическое давление в ПЖ 28

Толщина МЖП в диастолу 14

Толщина ЗСЛЖ в диастолу 13

Заключение: Атеросклероз АО. Склеротические изменения аортальных створок без нарушения функции. Умеренное увеличение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ.

Минимальная относительная митральная регургитация.

7.Велоэргометрия.

Вид пробы субмаксимальный тест.

Цель пробы определение толерантности к физической нагрузке, определение типа гемодинамики.

Препарат-ингибитор АПФ

 

 

Исходное состояние.

Мощн. нагрузки ЧСС

АД

Болевой синдром.

АнгинозныйАтипичный

Изм.

сегм.

Нарушение

ритма

проводим.25

Исходное

Нагрузка

 

 

 

 

50

Исходное

Нагрузка82

91130/80

140/100

 

 

75Исходное

Нагрузка

 

 

 

 

100Исходное

Нагрузка109160/85150Исходное

Нагрузка125170/85200Исходное

Нагрузка142190/901Отдыха121140/803Отдыха103130/80

 

 

 

 

Субмкс.

ЧСС

156

Дстигн.

ЧСС 142

 

 

Хронотропн.

резерв

60

 

Инотропн.

Резерв

60

 <

Похожие работы

1 2 >