Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, группа очень высокого риска

Лицо: Выражение лица живое; Глазная щель не расширена Веки без особенностей Глазное яблоко без особенностей Конъюнктива бледная Склеры субиктеричные Зрачки круглые, шириной 0,5 см, реакция на свет

Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, группа очень высокого риска

Информация

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией

Алтайский Государственный Медицинский университет

 

Кафедра внутренних болезней

Педиатрического и стоматологического

факультетов

Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов

 

 

 

Клиническая история болезни

 

 

Больной: ______________.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, IIIстепень, группа очень высокого риска. Осложнение заболевания: ХСН IIА, ФКII.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, смешенный тип, средней степени тяжести, ХОБЛ.

 

 

Куратор: ст. ______________.

Срок курации 15.04.08г.

Преподаватель: ______________.

 

 

 

 

Барнаул 2008г.

 

Официальные данные

 

ФИО: ______________.

Возраст______________.

Профессия: ______________.

Домашний адрес: ______________.

Дата поступления в клинику: 9.04.08 г.

Дата начала курации: 15.04.08 г.

 

Жалобы

 

Основные: На головные боли, локализующиеся в височной, затылочной области, давящего характера, головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, возникающие при умственном напряжении и физической нагрузке, сопровождающиеся повышение АД до 180/100,купирующиеся эналаприлом.

Одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжается 3-4 минуты, облегчается в покое. Сухой кашель, присутствующий в течении дня, усиливающиеся к вечеру.

Слабость, снижение работоспособности, недомогание дополнительные жалобы.

Дополнительные: одышка смешенного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, купирующиеся беродуалом.

 

История заболевания

 

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые почувствовал головную боль давящего характера в височной области, возникающие при умственной и физической нагрузке, сопровождающиеся головокружением, слабостью, недомоганием. При измерении АД зарегистрировано повышение АД до 180/100 мм. рт. cт. В поликлинику, стационар не обращался. Периодически принимал гипотензивные средства, название которых не помнит.

C 2006 года состояние больного ухудшилось, усилились головные боли, стали чаще и продолжительней. Боли сопровождались головокружением, шумом в ушах и голове. В поликлинику не обращался.

В апреле 2007 года обратился к врачу, была выявлена ГБ II стадия, III степень. Был направлен в Госпиталь ветеранов войн для подбора соответствующего лечения.

 

История жизни

 

Общебиографические сведения:

Родился 20 мая 1967 года в с. ______________.

Алтайского края, где проживает до настоящего времени.

Социальный анамнез:

В семье родился вторым ребёнком. Семья была материально благополучна, условия питания удовлетворительные

Профессиональный анамнез:

Школу окончил в 1985 г, с 1985-1987 служил в рядах Советской армии в г. Москва, от куда в 1986 году был направлен на ликвидацию аварии на Чернобыльской АС. С 1988 г. работал ______________.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме; женат, имеет 2-х сыновей. Питание регулярное, полноценное

Перенесенные заболевания:

Корь, ОРЗ,ХОБЛ,БА. Операций не было. Туберкулёз отрицает. Психических травм не было. Венерическими заболеваниями не болел.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными со слов пациента не было. Инфекционными заболеваниями не болел.

Трансфузионный анамнез:

Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез:

Не отягощён

Хронические интоксикации:

В настоящее время не курит, алкоголь не употребляет. Курить начал с 20 лет, стаж курения 17 лет. Наркотики никогда не употреблял.

 

Наследственность:

Генеалогическое дерево

 

 

1 2 3 4

 

II

1 2

 

III

1 2 3 4

 

IV

1 2

 

Легенда

III - пробанд страдает гипертонической болезнью.

II мать пробанда страдает гипертонической болезнью

IV- сын пробанда страдает гипертонической болезнью

Заключение: в родословной выявляется наследственная предрасположенность к гипертонической болезни.

Настоящее состояние

 

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное

Положение больного активное

Телосложение пропорциональное

Конституция гиперстеническая

Походка быстрая

Осанка прямая

Рост 170 смВес 95 кг

Температура тела 36,5 С

 

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:

  1. Гиперемированы, акроцианоз
  2. Эластичность кожи сохранена
  3. Истончение, уплотнения, наличия кератодермий не наблюдается.
  4. Влажность кожных покровов умеренная
  5. Сыпь отсутствует

Ногти:

Овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не выявлено.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное, толщина складки 8 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе, руках. Отёков не выявлено.

Лимфатические узлы:

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не пальпируются.

Подкожные вены малозаметны.

Голова овальной формы, нормального размера, положение головы прямое, Симптом Мюссе отрицательный.

Шея:

  1. Искривления нет
  2. Щитовидная железа не пальпируется

Лицо:

  1. Выражение лица живое;
  2. Глазная щель не расширена
  3. Веки без особенностей
  4. Глазное яблоко без особенностей
  5. Конъюнктива бледная
  6. Склеры субиктеричные
  7. Зрачки круглые, шириной 0,5 см, реакция на свет прямая и содружественная
  8. Симптом Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
  9. Нос курносый, изъязвлений кончика нет; крылья носа не участвуют в акте дыхания.
  10. Губы: углы рта симметричны, цвет цианотичный, высыпаний нет, сухости не наблюдается, «симптом кисета» отрицательный.

Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангеоэктаз на слизистой полости рта не обнаружено; слизистая твёрдого неба бледно-розового цвета. Десна бледно-розовые, не кровоточат. Зубы обычной формы, цвета, зубного камня нет. Зубная формула:

 

с с с с кариес

87654321 12345678 Pt периодонтит

87654321 12345678

с Pt

Язык больной свободно высовывает, дрожания нет. Цвет бледно розовый, не увеличен, влажный; обложен налётом в центре, сосочки умеренно выражены; трещин, прикусов, язв нет.

Миндалины правильной формы, выступают из-за дужек, слабо гиперемированы, без налёта, гнойных пробок и язвочек.

 

Исследование опорно-двигательного аппарата:

 

Осмотр:

Припухлости, дефигурации, деформации суставов не выявлено

Окружность:

Локтевого сустава -левого -30 см

- правого-30 см

Лучезапястного -левого-18 см

- правого-19 см

Коленного- левого- 55 см

- правого- 56 см

Голеностопного- левого- 28 см

- правого- 28 см

Окраска кожи над суставами не изменена

Развитие мышечной системы нормальное

Деформации суставов и искривления костей не обнаружено.

Поверхностная пальпация:

Кожная температура над поверхностью суставов не изменена. Ограничения объёма активных и пассивных движений нет. Симптомы подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательные.

Суставные шумы не выявлены.

Глубокая пальпация:

Наличие выпота или утолщение синовиальной оболочки, «суставных мышей», болезненности не выявлено.

Сила статическая и динамическая не изменена

Мышечный тонус не изменен.

Перкуссия:

Болезненности костей не выявлено.

 

Исследование органов дыхания

 

Осмотр грудной клетки:

  1. Форма грудной клетки бочкообразная
  2. Асимметрии не наблюдается
  3. При дыхании экскурсия обоих сторон грудной клетки ровномерная
  4. Тип дыхания смешанный
  5. Частота дыхания 18 в минуту
  6. Ритм дыхания правильный, дыхание глубокое
  7. Экскурсия грудной клетки составляет 4 см.

Пальпация грудной клетки:

  1. Грудная клетка ригидна
  2. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер не наблюдается.
  3. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках лёгких.
  4. Ощущения трения плевры не определяется.

Сравнительная перкуссия:

По всем легочным полям определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

 

Верхние границы лёгкихПравое лёгкое (см)Левое лёгкое (см)Высота стояния верхушек44Ширина полей Кренига66

Нижние границы лёгких

 

О

Похожие работы

1 2 3 > >>