1. Паспортная часть
ФИО: *************
Возраст: 08.03.1968 г.р.
Адрес: РБ, Уфа, Орджоникидзовский район, ул.******
Профессия: художник, в данный момент не работает.
Дата поступления: 06.04.06г.
2. Данные расспроса (Анамнеза)
Жалобы
Больная жалуется на боли в мышцах, отсутствие движений, головные боли, головокружение, нарушение речи, нарушение глотания и поперхивание при еде.
Анамнез настоящего заболевания (anamneses morbi):
Считает себя больной с октября месяца 2005 года, возникновение заболевания связывает со стрессом. Все началось с общей слабости и перебоев в работе сердца. Затем начало сводить пальцы рук, в последующем присоединились подобные симптомы и в ногах. В феврале - нарушение походки перестала ходить, обслуживать себя. Стала трудно говорить. Похудела на 20 кг. Со слов мужа - наблюдалась слабость с лета 2005 г.
Проходила обследование в городе Саратов 08.03.06 г, где был выставлен диагноз гепатоцеребральная дистрофия, после чего начала принимать Купринил по 1 таблетке утром.
В 2002 году выставлялся диагноз хронический гепатит неуточненной этиологии с переходом в цирроз (начальные признаки).
Анамнез жизни (anamneses vitae):
Краткие биографические данные:
Больная родилась 08.03. 1968 г, в городе Саратов. Росла и развивалась согласно возрасту и полу. Получила высшее образование.
Семейно-половой анамнез:
Замужем, имеет двоих детей (1997 и 2001 г.р.), дети здоровые. Абортов и выкидышей не было. После начала заболевание, со слов больной, появились нарушения менструального цикла.
Бытовой анамнез:
Проживает в двухкомнатной квартире в количестве 4-х человек, материально обеспечена. Санитарно-гигиенические условия соответствуют норме.
Питание:
Нерегулярное, пища разнообразна и калорийна.
Вредные привычки:
Со слов пациентки не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Перенесенные ранее заболевания:
В детстве: ОРВИ, ветряная оспа. Оперирована по поводу карбункула левой почки 12 лет назад в ГКБ №8. Сколиоз позвоночника, хронический геморрой.
Аллергический анамнез:
Аллергических реакций не выявлено.
Наследственность:
Отец умер от цирроза печени.
. Данные физического исследования
Общий осмотр (inspection):
Общее состояние больной:
Удовлетворительное.
Сознание:
Ясное. В контакт вступает легко.
Положение больного:
Вынужденное: руки приведены к груди, выпрямление пальцев рук.
Телосложение:
Больная пониженного питания (дефицит массы тела) - кахексия. Рост 170см, вес 47 кг.
Температура тела: 36,60С
Выражение лица: Маскообразное.
Кожные покровы:
Цвет лица бледный, имеются волосы на подбородке. Участков высыпаний, гиперпигментации, депигментации нет. Кожа бледной окраски, сальная, повышенной влажности. Видимые слизистые в норме, бледные. Язык сухой, обложен сероватого цвета налетом. Волосы и ногти не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка:
Однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Подкожно-жировой слой развит очень слабо.
Лимфатические узлы:
При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 0,4 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы:
Мышцы безболезненные, отмечается гипертонус (невозможно отвести руки от туловища, движение в ногах в ограниченном объеме), атрофичны.
Кости и суставы:
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника неправильная (сколиоз). Движения в суставах и позвоночнике отсутствуют.
При осмотре глаз по краю радужной оболочки - желто-бурое кольцо.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Жалобы
Нет.
Осмотр
Грудная клетка: правильной формы, симметричная. Ключица и лопатки- на одном уровне, над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Форма грудной клетки соответствует нормостеническому типу телосложения. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены (1,5-2 см). ЧДД составляет 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Дыхание: Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхания - 18/мин.
Пальпация
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, чуть громче справа.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии: легких выслушивается симметричный легочный звук. Проведение звука по всей поверхности грудной клетки ненарушенное.
При топографической перкуссии: Ширина полей Кренига справа и слева составляет приблизительно 6 см.
Верхняя граница легких:справаслевавысота стояния верхушек спереди3см3смвысота стояния верхушек сзадиНа уровне остистого отростка VIII шейного позвонкаНижняя граница легких:справаслевапо окологрудинной линии5 ребро-по среднеключичной линии6 ребро-по передней подмышечной линии7 ребро7 ребропо средней подмышечной линии8 ребро8 ребропо задней подмышечной линии9 ребро9 ребропо лопаточной линии10 межр.10 межр.по околопозвоночной линии11 гр. позв.11 гр. позв.
Аускультация
Побочные дыхательные шумы:
Отсутствуют.
Бронхофония:
Над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалобы
Жалоб нет.
Осмотр
Осмотр шеи: Пульсация сонных артерий в норме. Внешне вены в норме.
Осмотр области сердца: Отклонений от нормы не наблюдается. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются.
Пальпация
Верхушечный толчок: Располагается в 5 межреберье, кнутри от левой срединно-ключичной линии на 2 см и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии.
Сердечный толчок: в прекордиальной области не определяется. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена с обеих сторон.
Дрожание в области сердца: не пальпируется.
Пальпаторно болезненность в перикардиальной области не отмечается.
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 78 уд. в мин, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Граница относительной тупости сердца
границаМестонахождениеправаяна 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьеверхняяв 3-м межреберье по l.parasternalisлеваяна 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация
Тоны: тоны сердца ясные, ритмичные во всех точках выслушивания.Ритм сердечных сокращений правильный.
Шумы: Шумов нет. Шум трения перикарда отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы
Жалобы на боли в области правого подреберья.
Осмотр
Полость рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны с наложениями, кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зубы несколько разрушены, покрыты бурым налетом.
Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.
Живот: При осмотре живот округлой формы, симметричный, втянутый. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет.
Перкуссия
Асцита нет. Свободного газа в брюшной полости нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы
Боль: Отсутствует
Осмотр
Поясничная область: при осмотре не изменена.
Перкуссия
Поясничная область: Симптом Пастернацкого отрицательный.
Пальпация
Почки: в положении лежа на спине и ст
