Введение
Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии), - большая группа как приобретенных, так и наследственных заболеваний, объединенных общим признаком присутствия в костном мозге мегалобластов. Мегалобласты - своеобразные костномозговые большие клетки красного ряда с нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы.
Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.
Синтез ДНК нарушается при дефиците витамина В12 , фолиевой кислоты, при некоторых наследственных заболеваниях, связанных с нарушением активности ферментов, участвующих в образовании коферментной формы фолиевой кислоты, либо в утилизации оротовой кислоты (оротовая ацидурия).
В некоторых старых классификациях ошибочно объединяют два вида анемий в один - витамин В12 (фолиево) - дефицитную анемию, основываясь на их морфологическом «сходстве» - появлении мегалобастов. Из-за этого врачи, выявив мегалобластную анемию, нередко назначают одновременно как витамин В12, так и фолиевую кислоту, что является грубым дефектом лечебной работы, так как при определенных условиях создает опасность для жизни больного.
В действительности комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты наблюдается редко, лишь при нарушении кишечного всасывания. Изолированный дефицит витамина В12 определяется очень часто у пожилых людей. Дефицит фолиевой кислоты - достаточно редкая патология, иногда встречается в период беременности и у молодых женщин, несколько чаще у алкоголиков и у больных, принимающие некоторые противосудорожные препараты и цитостатики.
Целью научного исследования является
Изучение возможностей лабораторной диагностики В12-дефицитной анемии, и последующее сравнение результатов исследования ЖДА и В12ДА по определенным гематологическим параметрам.
Соответственно было выделено несколько основных задач:
ØИзучение литературы по теме
ØИзучение и освоение методов диагностики В12-дефицитной анемии
ØПроанализировать особенности гематологических параметров, полученных на автоматическом гематологическом анализаторе, у пациентов с В12ДА
ØПровести сравнительную оценку результатов исследований железодефицитной анемии и витамин В12 дефицитной анемии
1. Литературный обзор
.1 КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
В клинической практике наиболее распространена следующая классификация анемий:
По Идельсону Л.И. (1979 год). Анемии, связанные с кровопотерей:
·острые постгеморрагические анемии <http://anaemia.narod.ru/postgem.htm>
·хронические постгеморрагические анемии <http://anaemia.narod.ru/postgem.htm>
II. Анемии, связанные с нарушенным кровообразованием:
. Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина:
·анемии, связанные с дефицитом железа (железодефицитные анемии <http://anaemia.narod.ru/ferum1.htm>)
·анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические)
2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии):
·анемии, связанные с дефицитом витамина В12 (В12 - дефицитная анемия <http://anaemia.narod.ru/b12.htm>)
·анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты (фолиеводефицитная анемия <http://anaemia.narod.ru/b12.htm>)
3. Анемии, связанные с нарушением процессов деления эритроцитов (дизэритропоэтические анемии):
·наследственные дизэритропоэтические анемии
·приобретенные дизэритропоэтические анемии
. Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (гипопластические и апластические анемии):
·наследственные формы
·приобретенные формы . Анемии, связанные с повышенным кроворазрушением (гемолитические анемии):
1. Наследственные гемолитические анемии: <http://anaemia.narod.ru/gemolizn.htm>
·наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов
·наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
·наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
2. Приобретенные гемолитические анемии: <http://anaemia.narod.ru/gemolizp.htm>
·гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные)
·гемолитическне анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели <http://anaemia.narod.ru/gemolizp.htm>)
·гемолитические анемии связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов
·гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов
·гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов (дефицит витаминов Е, В12, фолиевой кислоты)
·гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (плазмодий малярии)
В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:
) Гипохромная (легкая) - содержание гемоглобина в эритроците >90 г/л
ØЖДА (железодефицитная анемия)
ØАХЗ (анемии при хронических заболеваниях)
ØТалассемия
ØНарушение синтеза порфирина
) Нормохромная (средняя) - содержание гемоглобина <70 г/л
ØГА (гемолитические анемии)
ØАКН (анемии при костномозговой недостаточности)
) Гиперхромная (тяжелая) - содержание гемоглобина 90-70 г/л
ØВ12ДА (В12 дефицитные анемии)
ØФДА (фолиеводефицитная анемия)
.2 Общие симптомы анемий
·Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость
·Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами,
·Сердцебиение при небольшой физической нагрузке или в покое
·Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое
Нередко первой жалобой у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, является учащение приступов стенокардии, даже после небольшой физической нагрузки. Характер и выраженность жалоб при анемии разнообразны и зависят от вида, степени тяжести анемии, скорости ее развития и индивидуальных особенностей больного.
1.3 В12-дефицитная анемия
Впервые эту разновидность дефицитных анемий описал Аддисон в 1849 г., а затем Бирмер в 1872 г., назвавший ее "прогрессирующей пернициозной" (гибельной, злокачественной) анемией, что означает прогрессирующее злокачественное малокровие. В 1880г. Извесный немецкий врач, бактериолог и биохимик, один из основоположников иммунологии К. Эрлих обнаружил в костном мозге больных пернициозной анемией крупные клетки со своеобразной структурой. Он назвал эти клетки мегалобластами («огромный росток» греч.). Врач из Бостона В. Кастл в 1930г. Сообщил, что коровье мясо, обработанное желудочным соком здорового человека и помещенное в капсулы, вызывает ремиссию у больных пернициозной анемией. Мясо, не обработанное желудочным соком не оказывает лечебного действия. Вещество, содержащееся в мясе, Кастл назвал внешним фактором, а вещество, имеющееся в желудочном соке, обозначил внутренним фактором.
Внешний фактор был выделен двумя группами ученых с разницей в неделю. Назвали это вещество витамином В12. Было показано, что в центре этого сложного соединения располагается атом кобальта. (рис.1)
(рис.1)
Витамин В12 по структуре - корриноид. Эта группа веществ по своему строению близка к порфиринам. Она отличается от порфиринов характером связи между пирроловыми группами, наличием в центре атома кобальта, а не железа, связью с 5,6-диметилбензимидазолил-рибонуклеотидом. Нуклеотид располагается перпендикулярно к корриновому кольцу. Они связаны между собой в двух участках: между фосфатной группой нуклеотида и боковой цепью кольца D корриноида и между атомом азота молекулы бензимидазола.
Витамин В12 принято называть кобаламином. Существуют две коферментные формы витамина В12: аденозилкобаламин и метилкобаламин. Основная форма витамина В12 в плазме крови человека - это метилкобаламин.
Витамин В12 содержится только в пище животного происхождения: в печени, почках, мясе, яйцах, молоке и молочных продуктах. Он не содержится в пище растительного происхождения. Содержание витамина В12 в печени и почах очень высокое - 100мкг\100г продукта. В мясе содержится значительно меньше - 0,5-2 мкг\100г. В яйцах и в молоке еще меньше витамина В12, и, главное, он хуже всасывается из-за прочной связи с белком кобалафилином. Витамин В12 и в других пищевых продуктах связан с белком, но связь менее прочная. Он освобождается в желудке под воздействием протеолитических ферментов и при кулинарной обработке пищи.
Внутренний фактор необходим для всасывания внешнего (т.е. витаминаВ12).Это термолабильный щелочеустойчивый гликопротеин с молекулярной массой около 45000 кДа. У человека он образуется в фундальной части и в области тела желудка, и секретируется париетальными клетками.
В желудке витамин В12 не может связаться с внутренним фактором, так как эта связь возможна лишь в щелочной среде, а связывается с другим белком, который обозначается как R-связывающий протеин или R-протеин. (R - слова Rapid, что значит быстрый, этот белок быстро передвигается при электрофоре
