История болезни
Диагноз
Стойкие остаточные явления вибрационной болезни II пени от воздействия локальной вибрации. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях и дегенеративными изменениями в виде артрозов. Нейросенсорная тугоухость значительной степени. Заболевание профессиональное.
вибрационный синдром артроз болезнь
Паспортная часть
. Ф.И.О.
. Пол: мужской
. Дата рождения: 07. 10. 1952.
. Место жительства:
. Место работы: ОАО «Тавиа»
. Основная профессия: слесарь.
. Диагноз клинический: Стойкие остаточные явления вибрационной болезни ІІ степени от воздействия локальной вибрации. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях и стойкими дегенеративными изменениями в виде артрозов. Нейросенсорная тугоухость значительной степени.
. Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения ФК 2-3. Артериальная гипертензия ІІІ стадии, риск 4. ХСН ІІ А. ФК ІІІ. Гиперметропия слабой степени. Ангиопатия сетчатки O.U. Дисциркуляторная энцефалопатия ІІ стадии смешанного генеза (гипертонического, сосудистого), астено-органический синдром.
Жалобы при поступлении
Предъявляет жалобы на боли, онемение, слабость в руках, боли в позвоночнике, боли в левых конечностях, повышенное артериальное давление, частые боли в области сердца, головные боли, снижение памяти.
Также предъявляет жалобы на снижение слуха. Слабость, недомогание, головокружение, потливость.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с 1993 года, когда впервые заметил онемение, «мурашки» пальцев рук. По этому поводу обратился в поликлинику по месту работы, где был поставлен диагноз вегето-сосудистая дистония по гипотоническую типу. Получил больничный лист на 3 дня. Проводилось амбулаторное лечение (какое не помнит), эффекта от которого не было. В течение последующих 10 лет отмечал ухудшение состояния: онемение рук нарастало, появились боли в суставах (локтевые, плечевые), появилась скованность в суставах. С 1995 года - инвалид ІІІ группы + 50% СУПТ. В настоящее время 30% S XX V 62 (по вибрационной болезни) + 20% SXX H. 90 (шум). Трудоустроен слесарем - монтажником приборного оборудования (трудоустройство рациональное). Переосвидетельствование 6 октября 2008 года.
За последний год отмечает ухудшение состояния: усилились боли в руках, головные боли; отмечает повышение АД до 130/90 мм. рт. ст. (максимально до 180/110), похудел на 5 кг. Является инвалидом 3 группы с потерей трудоспособности 60%. Ежегодно проходит обследование в проф. центре.
Анамнез жизни
Образование - среднетехническое. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Привычные интоксикации: курит с 18 лет, 1 пачка в день. Алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит сыпной и брюшной тифы отрицает. Был контакт с отцом, который болел силикотуберкулезом. Гемотрансфузий не было.
Перенесенные заболевания: частые воспаления легких в детстве, в сентябре 2002 г. перенес двухстороннюю пневмонию.
Профессиональный анамнез
Санитарно-гигиенические характеристики условий труда
1. контакт с локальной вибрацией с частотой 2000 герц, вес инструмента 20 кг. В течение 8 часов (частые, быстрые, однообразные движения)
. Шум 50 дБ., превышает ПДУ
. Положение тела - вынужденное (преимущественно стоя с наклоном вперед, со значительной физической нагрузкой)
. Индивидуальные меры защиты - респиратор.
Объективное исследование
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 180 см, вес 90 кг. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Кожные покровы цианотичной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно - розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки эмфизематозная. Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечнососудистая система
Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 120/80 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см отступая от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости: правая - левого края грудины в 4 межреберье, верхняя - у левого края грудины на 4 ребре, левая - на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Патологических шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки не правильная, бочкообразная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.
При топографической перкуссия легких границы легких в пределах нормы. Подвижность легочных краев
справа 4 см
слева 4 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. В нижних отделах жужжащие хрипы. Бронхофония ослаблена в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. При пальпации безболезнен.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 12, 9, 8. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
Нервно-психический статус
Глазодвижения с вегетативной реакцией. Снижен слух на оба уха. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Пахидермии в области ІІ-ІІІ-ІV пальцев кистей. гипотрофия теноров и гипотенеров (S>D). Проба Боголепова (S>D). Симптом Паля (S>D). Симптом «белого пятна» 7-8 секунд. Выраженная венозная сеть правого плечевого пояса, умеренная - левого. Астенизирован. Вегето - эмоционально лабилен. снижена память на текущие события.
Предварительный диагноз
Стойкие остаточные явления вибрационной болезни ІІ степени от воздействия локальной вибрации. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях и стойкими дегенеративными изменениями в виде артрозов. Нейросенсорная тугоухость значительной степени. Заболевание
