Варикозное расширение подкожных вен правой ноги

1.На основании жалоб на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в

Варикозное расширение подкожных вен правой ноги

Информация

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждений образования

"Гомельский государственный медицинский университет"

Кафедра хирургических болезней №3 с курсом офтальмологии и сердечно - сосудистой хирургии

 

 

 

 

 

Учебная история болезни

Варикозное расширение подкожных вен правой ноги

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гомель, 2011

Паспортные данные

1.Кошлич Елена Владимировна

2.Дата рождения

3.Замужем

4.Фельдшер-лаборант

5.Гомельская область, г. Хойники у

6.Дата поступления в клинику

7.Кем направлена: Хойницкая ЦРП

8.Диагноз при поступлении: варикозное расширение вен правой ноги, ХВН 2 ст.

Жалобы

Пациентка жалуется на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, причиняющих косметический дефект, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в области правой стопы и голени.

История заболевания

Первые симптомы в виде извилистых расширений вен нижних конечностей появились около 20 лет назад. Пациентка за медицинской помощью не обращалась. Со временем косметический дефект стал более выраженным, появились тянущие боли в ногах, вечерние отеки. После беременности в 2009 году, процесс обострился. В июле 2010 года была проведена флебэктомия слева. В настоящий момент направлена в отделение сосудистой хирургии ГОККД для проведения плановой флебэктомии справа.

История жизни

Пациентка родилась 01.05.71 в Республике Казахстан село Карасу. В школу пошла с 7 лет, закончилась 10 классов. Рост и развитие соответствовали возрастным нормам. В 1992 году закончила медицинское училище, по специальности фельдшер-лаборант. В 1999 году переехала в Республику Беларусь, г. Хойники. Работала фельдшером-лаборантом в Хойницкой санстанции. С 2009 года находится в декретном отпуске.

Условия труда нормальные. Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания: регулярное разнообразное.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в возрасте 13 лет, регулярные, безболезненные. Вышла замуж в возрасте 23 года. Имела 4 беременности, 2 были прерваны по медицинским показаниям.

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.

Перенесенные заболевание: в детстве переболела корью и краснухой. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает

Аллергологический и лекарственный анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: дед и мать пациентки страдали варикозным расширением вен.

 

Объективное исследование

 

Общий осмотр

Внешний осмотр. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост 168, вес 86. ИМТ 30.

Кожа и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, влажные, естественного цвета. Эластичность и тургор в норме. Экскориаций, пятен, ксантом, ксантелазм нет. В области левой голени и бедра имеются послеоперационные рубцы (флебэктомия). На правой голени и бедре имеются изменения кожи (см. локальный статус)

Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, место наибольшего скопления - живот. Наблюдается пастозность в области правой голени.

Лимфатические узлы: визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы: подвижны, безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

Щитовидная железа: мягкая, однородная, подвижная, безболезненная, не увеличена.

Мышечная система: развита нормально, тонус нормальный, сила мышц достаточная, одинакова с обеих сторон, болезненности и уплотнений не наблюдается.

Костная система: соответствующие части скелета развиты пропорционально, болезненности, деформаций и симптома барабанных палочек нет.

Суставы: объём активных и пассивных движений полный, одинаков с обеих сторон, изменений конфигурации, болезненности при пальпации, гиперемии, повышения температуры кожи в области суставов, припухлости нет.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Тип дыхания грудной, ЧД 16 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии над легочными полями выявляется ясный легочный звук, очагов притупления звука нет. Грудная клетка эластична, умеренно резистентна. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см слева, 5 см справа.

-нижняя граница легких:

 

 

При аускультации выявляется нормальное везикулярное дыхание над симметричными участками легких.

Сердечно-сосудистая система

Верхушечный толчок не пальпируется. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 удара в минуту. АД 130/80 мм рт. ст..

Границы относительной сердечной тупости:

- правая у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая по левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: запах изо рта обычный, слизистая оболочка полости рта розовая, на языке белесоватый налёт.

Осмотр живота: пупок втянут,окружность, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет, грыж не выявлено, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствует; пульсация на передней брюшной стенке отсутствует, участков патологической пигментации кожи нет.

Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации.

При пальпации печени : край печени гладкий, острый, не выступает за пределы реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота: тимпанический звук над желудком и над кишечником, свободной и осумкованной жидкости нет.

Перкуссия печени : печень не увеличена.

Аускультация живота: кишечные шумы нормальные, шум трения брюшины в проекции печени и селезёнки отсутствует.

Стул- ежедневный.

Мочеполовая система

Осмотр и пальпация поясничной области: болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек отсутствует

Пальпация почек: не пальпируются

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Пациентка ориентируется в пространстве и времени, на вопросы отвечает правильно, память не нарушена. Зрение и слух не нарушены.

Местный статус.

При осмотре по передне-латеральному краю правой голени и бедра обнаружены расширенные извилистые вены. Кожные покровы обычной окраски, над областью патологический изменений бледно-синего цвета. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность стопы и голени. Видны варикозно расширенные вены в системе малой подкожной вены, большой подкожной вены и их притоки. При пальпации вены эластической консистенции, безболезненны. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Температура над патологически измененными венами повышена. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена. Проба на проходимость глубоких вен положительна.

 

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

 

УЗДС ( от 16.02.11) : глубокие вены проходимо, варикозное расширение подкожных вен правой ноги.

Гемостазиограмма ( от 17.02.11)

АЧТВ (с) =40

Активность протромбинового комплекса по КВику ( %) 0.94

МНО -1.1

ФИбриноге -1.4 г/л

РФМК отриц.

Заключение : снижено содержание фибриногена.

Биохимический анализ крови ( от 17.02.11)

Общ. Белок- 79 г/л

Мочевина- 5.8 ммоль/л

Креатинин- 0.076 мкмоль/л

Холестерин- 7.4 ммоль/л

БИлирубин 16.8 мкмоль/л

Глюкоза 5.4 ммоль/л

АсАт- 19 ЕД/л

АЛАт- 22ЕД/л

Заключение: повышено содержание холестерина.

Общий анализ крови ( от 16.02.11)

Эр-4.4*1012/л, Нв-130 г/л, Л-5.0х109 /л, Ht-40%, тр-268х10 9 /л, СОЭ-6 мм/ч, сег-62%,л-26%,м-5%,эоз-3%, баз-0.8%.

Заключение : все показатели в пределах нормы.

ЭКГ ( от 17.02.11)

Положение ЭОС нормальное. Ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин.

Осмотр гинеколога ( 17.02.11) здорова

 

Основной диагноз и его обоснование

 

На основании жалоб на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в области правой стопы и голени; анамнеза: заболевание началось 20 лет назад, когда пациентка впервые обнаружила варикозно расширенные вены на обеих ногах, причиняющие косметический дефект, в июле 2010 года была проведена флебэктомия слева; объективных данных: на правой ноге в области голени и бедра выявляются варикозно расширенные вены, извилистой формы, упруго-элатической консистенции, температура над областью патологически измененных вен выше, чем на остальных участках, пастозность в области голени и стопы, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается, вены при пальпации безболезненны, пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена; инструментальных д

Похожие работы

1 2 >