Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины
Заведующий кафедрой- проф.Еремин В.А.
Преподаватель асс. Койчуев А.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Гаркуша Иван Петрович
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа ΙΙ. Частичная кишечная непроходимость.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадия ремиссии.
Куратор студент 505 “А” группы
лечебного факультета
Садченко А. В.
Ставрополь, 2006 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.
Фамилия, имя, отчество: Гаркуша Иван Петрович
Возраст: 47 лет(30.07.1959) Пол: муж Образование: среднее специальное
Место работы: Ставропольская ГРЭС
Профессия: машинист
Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.
Дата и время поступления в стационар: 14.04.2006.
Кем направлен: поликлиника СККОД
Диагноз направившего учреждения: C-r среднеампулярного отдела прямой кишки
Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
Окончательный клинический диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
Жалуется на жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с июня 2005 года, когда появился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания. Эффекта от лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.
Из амбулаторной карты:
- УЗИ брюшной полости (31.03.06): контурная деформация желчного пузыря. Повышение эхо плотности. Диффузные изменения паренхимы ПЖЖ. Метеоризм.
- Анализ крови (31.03.06): Общий белок 71 г/л; биллирубин общ. 28,0ммоль/л, прямой 10,3; альбумин 56,9 г/л; AntiHCV отр.; HBsAg отр.; AntiHBs 148 (выше 10 полож.); AntiHBc полож.
- Колоноскопия (4.04.06): аппарат проведен до купола слепой кишки. Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не изменены, тонус кишки в пределах нормы, складки и гаустры прослеживаются средней величины, в прямой кишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см, отмечается циркулярное сужение просвета с бугристой изъязвленной поверхностью до 1,3 см, перистальтика не прослеживается, при контакте с аппаратом повышена кровоточивость. Заключение: C-r прямой кишки.
- Биопсия кишечника (6.04.06): папиллярные частицы слизистой оболочки с тяжелой дисплазией эпителия и частица слизистой оболочки толстой кишки с микроучастками высокодифференцированной аденокарциномы.
- Гастроэнтеролог (10.04.06): c-r прямой кишки, гистологически верифицирован.
Направлен в СККОД. Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом порядке с целью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса, решении вопроса о возможности оперативного лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Рос и развивался без особенностей. Условия жизни, питание нормальные.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Операции, травмы, ЧМТ, гемотрансфузии отрицает.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает.
Курение, алкоголь отрицает.
Семейный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Родители и ближайшие родственники (по линии отца и матери) заболеванием, которым страдает больной, не болели.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституциональный тип нормостеник.
Рост180. Масса тела 77 . Температура тела 36,8.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные. Оволосение по мужскому типу.
Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в норме, набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система без особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, малоподвижные.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца и сосудов шеи: выпячивание в области сердца не обнаружено, видимой пульсации в области сердца и надчревная пульсация (сердечный толчок) не отмечаются.
Пальпация области сердца: безболезненная, верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой. Дрожания в области сердца нет.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости: левая - V межреберье, на левой среднеключичной линии, правая на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя на III межреберье.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны.
Артериальный пульс 76/мин, ритмичный на обеих лучевых артериях рук.
Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, патологически не изменена, симметрична, в дыхании обе половины участвуют одинаково, эпигастральный угол приближается к 900.Положение ключиц, надключичных ямок и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены.
Тип дыхания: грудной, глубина дыхания в норме. Число дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой.
Перкуторно определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких, границы легких в пределах нормы.
Аускультация: над всей поверхность легких выслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр полости рта: язык не увеличен, влажный, окраска обычная, обложен желтоватым налетом, трещин и язв нет.
Мягкое и твердое небо розовой окраски, налетов нет.
Зев неотечен, влажный, миндалины не увеличены.
Осмотр живота: мягкий, форма правильная, живот умеренно вздут, послеоперационных рубцов нет.
Поверхностная пальпация: живот умеренно болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Перкуссия живота: перкуторный звук тимпанический.
Аускультация: перистальтика кишечника замедлена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:
Осмотр области печени: видимого увеличения печени нет, печень не пульсирует, цвет кожи не изменен.
Перкуссия печени по Курлову:
- По правой срединно-ключичной линии: верхняя V межреберье, нижняя реберный край (размер 10см).
- По срединной линии: нижняя на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка (размер 9см).
- По левому реберному краю левая окологрудинная линия (7-8см).
Пальпация печени: нижний край печени мягкий, острый, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не прощупывается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:
Осмотр области селезенки: выбухания нет.
Перкуссия: поперечный размер 5см, продольный 7см.
Пальпация: селезенка не прощупывается.
Аускультация: шум трения брюшины не выслушивается.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр поясничной области: припухлости, выбухания не обнаружено.
Пальпация почек: почки не пальпируются.
