Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов

Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Скачать Бесплатно!
Для того чтобы скачать эту работу.
1. Подтвердите что Вы не робот:
2. И нажмите на эту кнопку.
закрыть



жидкости

Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ

Низкая вероятность лекарственных взаимодействий

Возбудитель выделен или нет

Известна чувствительность возбудителя к антибиотикам

Моно- или комбинированная антибиотикотерапия

Наличие соответствующего антибиотика

Достаточная биодоступность антибиотика

Спектр активности антибиотика

 

 

* СРБ - С-реактивный белок.

Требования к оральным антибиотикам

Выбирая оральный антибиотик, необходимо учитывать его спектр активности, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими препаратами, переносимость, а также достоверные данные о его клинической эффективности при лечении конкретного заболевания. Оральные антибиотики отличаются друг от друга по биодоступности ( табл.3). Предпочтение следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью, ее необходимо учитывать и при определении дозы. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что его концентрация в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителя. Наряду с этим, следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше МПК, площадь под фармакокинетической кривой, площадь под фармакокинетической кривой выше МПК и другие. После выбора перорального антибиотика и перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии необходимо продолжать динамический контроль за его клиническим состоянием, переносимостью антибиотика и приверженностью к проводимой терапии. Назначая пероральный антибиотик, следует всегда иметь в виду спектр его нежелательных реакций. Например, при использовании b-лактамов выше риск аллергических реакций, фторхинолоны не рекомендуют применять у детей, беременных и кормящих женщин вследствие их негативного влияния на развитие хрящевой ткани. В случае развития у пациента нежелательных явлений в первую очередь следует определить их связь с антибиотиком, тяжесть и только потом принимать решение об отмене препарата.

 

Табл. 3. Биодоступность отдельных оральных антибиотиков [17]

100-80-50%<50%Цефаклор Цефалексин Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Клиндамицин Доксициклин Офлоксацин Амоксициллин ТриметопримЦефтибутен ДиклоксациллинАмпициллин Цефиксим Цефподоксим Цефуроксим аксетил Оксациллин Норфлоксацин Феноксиметил-пенициллин Эритромицин

Выбор оптимального антибиотика для ступенчатой терапии не является простой задачей. Р.Jewesson [18] приводит характеристики "идеального" перорального антибиотика для второго этапа ступенчатой терапии.

Оральный антибиотик тот же, что и парентеральный.

Доказанная клиническая эффективность при лечении данного заболевания.

Наличие различных оральных форм (таблетки, растворы и т.д.).

Высокая биодоступность.

Отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания.

Хорошая переносимость при пероральном приеме.

Длительный интервал дозирования.

Низкая стоимость.

Варианты ступенчатой терапии

В зависимости от орального антибиотика выделяют 4 варианта ступенчатой терапии [18]: (I) парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик; оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью; (II) парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик; оральный препарат имеет низкую биодоступность; (III) парентерально и внутрь назначают разные антибиотики; оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью; (IV) парентерально и внутрь назначают разные антибиотики; оральный препарат имеет низкую биодоступность.

С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита. На практике чаще всего используется третий вариант, так как не все парентеральные антибиотики имеют пероральную форму. По нашему мнению, оправданным является применение на втором этапе ступенчатой терапии орального антибиотика по крайней мере того же класса, что и парентеральный препарат, так как использование антибиотика другого класса может стать причиной клинической неэффективности вследствие резистентности к нему возбудителя, неэквивалентной дозы или новых нежелательных реакций.

Клинические и фармакоэкономические исследования ступенчатой терапии

Клиническая эффективность ступенчатой терапии при различных инфекционных заболеваниях была доказана в ходе многочисленных клинических исследований. Как видно из табл.4, наиболее часто на втором этапе ступенчатой терапии использовались b-лактамные антибиотики, на первом этапе в большинстве случаев применялись цефалоспорины первого и второго поколений. Примером ступенчатой терапии является применение парентерального антибиотика цефуроксим натрия с последующим переводом пациента на прием цефуроксимаксетила внутрь. A.Miller и F.Hancock [20] в сравнительном рандомизированном многоцентровом исследовании изучили клиническую эффективность, безопасность и стоимость терапии цефуроксимом и цефотаксимом у 305 пациентов с инфекциями различной локализации (в основном дыхательных путей). Цефуроксим натрия (по 750мг внутривенно 2 раза в сутки), а затем цефуроксим аксетил (по 500мг 2 раза в сутки) получал 151 пациент; у 154 больных проводилась терапия цефотаксимом (по 1 г внутривенно 3 раза в сутки). В группе цефуроксима пациенты были переведены н

s