Дифференциальный диагноз Необходимо отличать слюннокаменную болезнь от хронического или острого сиалоаденита, злокачественного или доброкачественного новообразования, неспецифического лимфаденита, кистевидной опухоли, флегмоны, перитонзиллярного абсцесса и острого остеомиелита нижней челюсти. В последние годы число диагностических ошибок уменьшается, но все еще остается значительным Внимательный анализ данных анамнеза и объективного обследования помогает установить правильный диагноз. В особо затруднительных для диагностики случаях хронического течения болезни можно прибегнуть к удалению подчелюстной железы и последующему гистологическому исследованию ее. При затруднениях в дифференцировании слюннокаменной болезни от злокачественной неоплазмы с успехом используем метод радиоиндикационного исследования с применением радиоактивного фосфора (Р32). ">Лечение <http://click01.begun.ru/click.jsp?url=HvHPg8bMzcxPtHxYNi3GcVsQiW891J7bonxMfBBzMTQP7DhOL69prqek5Ups8ZVQ5N3GkXOsbAM5GWWINeGSfw6sd*3ZulvljhKcGHT3MeCpdAxqBlKl1NtlaOecgpRTz7tdv7Sge8N61UP07UG9WvZq4u8aoisBu89InAhqxurtWPpSd*DhR78tecpeRDZPS9V98q-b*9Q3d6FMFwnctt2tS11BnehR1YSN7O4dDhUfYad6bSRICJlnzqnSHnk-QsmzozUXQhiWFm5XEIyTN9Rm7No*uMmEG38WajHJUSh1KWsIvVMEFn9yWcU*4z2avdYzuzguL6AZihMj0u3JItzl4lgQyQUb3RtKDsIDGTyrAUApw8dRdEBNMFR-cJd83PBKr3oOx7FmIWghlYP1v64u5dJlfBfc8FvUdTWmp1q1tYoqCeLmLRUlKFi9*NxyLBYs-wSg08hE56sp90xOtYBd0jszBtccPxMTgH5bBEKpW0Sn&eurl%5B%5D=HvHPg6SkpaRhH7XjJzc9AnNdTrv5nXiKVn59sutWsT8F2A7oChak5Bt*W*Wu4SQTdXx3ow> главным образом хирургическое. Цель его - извлечь камень из протока или паренхимы. Если камень в протоке, делают внутриротовой разрез по ходу протока; после этого наступает стойкое выздоровление. Если камень в паренхиме подчелюстной железы, то или экстирпируют железу (через внеротовой разрез), или удаляют камень через рот. М. Ф. Даценко , А. И. Евдокимов и С. В. Ланюк, В. С. Коваленко и другие настаивают на проведении внутриротовых операций при наличии камня в подчелюстной железе.
Лечение
слюнокаменная болезнь железа лечение
Лечение страдающих СКБ является довольно сложной задачей. Оно включает хирургическое вмешательство (удаление конкремента) и последующую противовоспалительную и стимулирующую терапию. Решающее значение принадлежит оперативному вмешательству.
Консервативный метод лечения СКБ неэффективен, он используется в случае наличия камней небольших размеров (до 1 мм), расположенных вблизи устья. С этой целью пациентам назначали вещества, стимулирующие слюноотделение, после чего камни выделялись с током слюны. Слюногонные препараты сочетались с бужированием протока.
Такой способ, как выдавливание камня из протока, в настоящее время не применяется.
Операцию удаление конкремента производят в спокойный период, то есть вне обострения. Оперативная тактика, которой придерживаются большинство врачей, следующая: если камень располагается в околоушном или поднижнечелюстном протоке, удаляется конкремент. При расположении камня в поднижнечелюстной железе производят ее экстирпацию вместе с камнем. Если камень располагается в околоушной железе, одни авторы рекомендуют удалять камень, другие - камень вместе с железой.
Несмотря на то, что отдаленные результаты хирургического лечения СКБ изучены довольно подробно и при этом получены благоприятные клинические результаты, мнения авторов о выборе метода хирургического вмешательства неоднозначны. Так, одни из них считали необходимым расширять показания к экстирпации поднижнечелюстной железы, другие, наоборот, предлагали по мере возможности удалять только камень, сохраняя даже слабофункционирующую слюнную железу. М.Михайлов рекомендовал удаление поднижнечелюстной железы в следующих случаях: при расположении камня в ткани железы и частых обострениях сиаладенита, а также у пациентов с выраженными склеротическими изменениями в железе и при повторном образовании камня.
С.Угулава и А.Клементов считали, что при длительном течении СКБ в поднижнечелюстной железе наступают выраженные склероз и атрофия, что является показанием к ее удалению. Вышеуказанные изменения наблюдаются и в случае нахождения камня в главном протоке, поэтому показанием к удалению железы должны быть расширены.
Предложенный некоторыми авторами метод удаления камня из железы наружным доступом А.Клементов считал неоправданным из-за того, что найти конкремент небольших размеров в поднижнечелюстной железе затруднительно, удаление камня не гарантирует от его рецидива и образования слюнного свища. Кроме того, к имеющимся изменениям в железе после такого оперативного вмешательства присоединяются дополнительные рубцовые изменения.
Н. Лесовая показанием к удалению поднижнечелюстной железы считала локализацию камня не только во внутрижелезистой, но и в заднем отделе внежелезистой его части с целью предупреждения рубцевания. Н. Пшеничный полагал целесообразным удаление железы в случаях выраженного хронического сиаладенита, наличия камня в железе, залегания его в поднижнечелюстном протоке с выраженным хроническим сиаладенитом. Автор установил, что рецидив камнеобразования не является показанием к экстирпации железы, так как при этом в ней может и не быть патологических изменений, а рецидив возникает из-за неполного удаления предыдущего слюнного камня.
Е.Андреева (1987) выделяет четыре стадии изменений патологического процесса в слюнной железе: очаговый лимфоцитарный сиаладенит, начальный интерстициальный фиброз железы, хронический склерозирующий сиаладенит с признаками вакатного ожирения и атрофический склероз железы с вакатным ожирением. На 1-й стадии удаление камня приводит к нормализации функции СЖ, при наличии 2-й или 3-й стадии необходимо ставить вопрос об ее экстирпации.
В то же время большинство авторов рекомендуют сужать показания к экстирпации слюнных желез, ссылаясь на то, что их функция после удаления камня в большинстве случаев восстанавливается. При этом сохраняется железа и исключается наличие рубца в поднижнечелюстной области.
В.Соболева установила, что после удаления камня секреторная функция СЖ восстанавливается как по величине безусловной секреции, так и по ряду качественных показателей выделяемой слюны. После устранения основной причины (камень) воспаление в СЖ прекращается, и она продолжает функционировать без каких-либо осложнений. При этом сохраняется важный орган, почти в 2 раза сокращаются сроки лечения и значительно реже, чем при удалении СЖ вместе с камнем, наблюдаются осложнения.
Д.Шаяхметов в экспериментальном исследовании с перевязкой протока поднижнечелюстной железы у собак показал, что после восстановления слюнооттока через 60 суток функция СЖ восстанавливалась в течение первого месяца. На гистологических препаратах, несмотря на имевшиеся склеротические изменения, отмечались участки, по своей структуре соответствующие нормальной железистой ткани.
Хирургическое лечение слюннокаменной болезни при локализации камня в околоушной отличается от лечения болезни при локализации конкремента в поднижнечелюстной железе тем, что паротидэктомию проводят в крайних случаях.
В.Коваленко считала операцию удаления околоушной железы вместе с камнем противопоказанной из-за возможного повреждения ветвей лицевого нерва. А.Клементов в случае локализации камня в околоушной железе и его малых размеров рекомендовал проводить частичную резекцию железы вместе с камнем, располагающимся в ее нижнем полюсе.
Для удаления камня из околоушной железы И.Ромачева и соавт. (1987) предлагали делать разрез на коже непосредственно над камнем или, если камень располагался в протоках 1-3-го порядка, - по методу Г. Ковтуновича. Для предотвращения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей, авторы советуют после рассечения кожи раздвигать ткани тупым путем и после удаления камня тщательно ушивать околоушножевательную фасцию.
При локализации камня в протоке железы его удаляют внутриротовым доступом, после чего назначают противовоспалительную и общеукрепляющую терапию, далее в течение нескольких месяцев проводят динамическое наблюдение за состоянием СЖ. Если из протока продолжается выделение гнойного экссудата или СЖ остается увеличенной, плотной и слегка болезненной, такую поднижнечелюстную железу рекомендуется удалять вторым этапом.
Большинство авторов при удалении конкремента из протока рекомендуют делать продольный разрез мягких тканей по введенному в проток или свищевой ход металлическому зонду. Во время операции камень может проскользнуть в дистальные отделы протока, что усложняет его поиск и удаление. В этом случае показано прекратить поиски камня и ждать его самопроизвольного отхождения. Для предотвращения данного осложнения некоторые авторы фиксировали проток за камнем.
Мы считаем, что одними из причин рецидивирования камнеобразования являются значительное снижение функциональной активности железы и затруднение оттоку секрета. Это связано с тем, что клиренс (соотношение диаметра протока к диаметру его устья) у страдающих слюннокаменной болезнью довольно высок и в среднем составляет 3-4 единицы. Поэтому после удаления камня мы проводим пластику устья - создаем новое устье протока для увеличения его диаметра в 2-3 раза. Пластику осуществляем различными способами: из линейного или U-образного разреза слизистой оболочки в подъязычной области и щеки, что создавало условия для свободного оттока слюны, уменьшения ее ретенции и предупреждения риска повторного камнеобразования.
В отдаленном периоде после удаления конкремента у 30% пациентов нередко происходило частичное или полное стриктурирование протока в области о
