Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Скачать Бесплатно!
Для того чтобы скачать эту работу.
1. Пожалуйста введите слова с картинки:

2. И нажмите на эту кнопку.
закрыть



й зоны и состоянии относительной компенсации производим дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источник кровотечения и выполняем селективную проксимальную ваготомию. При расположении язвы на привратнике выполняем гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и селективную проксимальную ваготомию. Резко ослабленным больным производим широкую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащий сосуд в язве, используем разрез желудка и двенадцатиперстной кишки для пилоропластики и завершаем операцию стволовой ваготомией. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка следует прибегать при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении стволовой ваготомий операцию начинают с гастродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев и обшивания язвы и сшивания слизистой оболочки над язвой. При невозможности выполнения этого приема следует ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Как показывает опыт, опасность прошивания общего желчного протока преувеличена.

В то же время нельзя полностью исключать при язвенных кровотечениях резекцию желудка. Если хирург не владеет техникой ваготомий, он должен выполнить резекцию желудка. Эта операция показана также при язве желудка.

Известны случаи, когда во время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

При этом следует помнить, что сама лапаротомия уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии. При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять слепую резекцию желудка, нужно прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, необходимо особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии слизистой оболочки можно воспользоваться приемом Старцла: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии слизистую оболочку желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Мы при гастротомии вводим два длинных брюшных зеркала в разрез желудка и осматриваем кардиальную часть, все стенки желудка и привратник. Двенадцатиперстную кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие зеркала или крючки Фарабефа.

III Другие причины желудочно-кишечного кровотечения

Редкой причиной желудочно-кишечного кровотечения является синдром МаллориВейса, описанный в 1929 г., который заключается в появлении продольных глубоких, нередко множественных, трещин слизистой оболочки длиной 4-40 мм в зоне пищеводно-желудочного соединения. Синдром МаллориВейса встречается у 1-13 % больных с кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта.

У 75-80 % больных возникновению кровотечения предшествуют сильные рвотные движения, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто наблюдается после приема большого количества пищи и алкоголя. У 20-25 % больных рвота кровью и мелена являются единственным проявлением заболевания. К способствующим факторам относят тупую травму живота, сильный кашель, икоту, астматическое состояние. У 30-50 % таких больных имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего трещина располагается на правой боковой стенке сразу же за пищеводно-желудочным соединением.

Основные методом диагностики является фиброгастроскопия. В большинстве случаев кровотечение и повреждения слизистой оболочки излечиваются консервативными мероприятиями (диета, антацидные средства, переливание крови). Используют также внутривенное вливание питуитрина, тампонаду зондом Блекмора или Линтона, коагуляцию через гастроскоп. При массивном, неостанавливающемся кровотечении показано оперативное лечение. В 1955 г. Whiting и Baron впервые сообщили об успешном ушивании разрыва слизистой оболочки. Stoica (1959) предложил в таких случаях перевязывать левую желудочную артерию, особенно при затрудненном ушивании разрыва слизистой оболочки из-за прорезывания швов. Mintz и соавторы (1980) применяют комбинированный метод ушивания разрыва слизистой оболочки без вскрытия просвета желудка под контролем эндоскопа. Летальность после операций по поводу синдрома МаллориВейса достигает 10 %.

Острые изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта. К острым, или стрессовым, язвам относят изъязвления слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, возникающие через несколько часов или дней после экстремального воздействия на организм. К последним относят травму, в том числе операцию, ожоги, действие низкой температуры, септическое состояние, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночную недостаточность и др. Острые язвы наиболее часто локализуются в проксимальной половине желудка, иногда их обнаруживают в пищеводе, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишке. Как правило, это поверхностные, кровоточащие, перфоративные язвы.

Макроскопически уже спустя несколько часов после экстремального воздействия в проксимальной части желудка появляются круглые, реже продолговатой формы, участки побледнения слизистой оболочки.

s