Сердечно-легочная реанимация

Дипломная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие дипломы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Скачать Бесплатно!
Для того чтобы скачать эту работу.
1. Пожалуйста введите слова с картинки:

2. И нажмите на эту кнопку.
закрыть



ний за жизненно важными показателями - основанная документальная форма, отображающая ежедневную работу медсестер с пациентом.

Тольяттинским медицинским колледжем представлена карта сестринского наблюдения (КСН) за пациентом, апробированные в лечебно - профилактических учреждениях г. Тольятти. В КСН сделана попытка отразить основные этапы сестринского процесса. Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, позволяет установить, кем, когда и какого рода был обеспечен уход за пациентом, наглядно показывает состояние пациента.

КСН состоит из нескольких разделов, это титульный лист; информация о пациенте, которая включает такие общие сведения, как биографические данные, факторы риска, история здоровья пациента и другие значимые сведения, оценку состояния пациента при поступлении. Завершением блока информации являются выявление проблем пациента; очередность оказания сестринской помощи; тип сестринского обслуживания пациента.

Этапы сестринского процесса, на примере пациента проходящего лечение в ПИТиР и перенесшей СЛР, я отобразила в КСН разработанные в Тольяттинском медицинском колледже (таб.7.), и в листе назначений разработанным в МЛУ Больница №1 в ПИТиР (таб.8).

Пациент: Валуева Н. А.1955г.

 

Таблица № 7. Карта сестринского наблюдения за пациентом реанимационного отделения.

Фамилия: Валуева Дата рождения: 26.09.1955г. Имя: Нелли Дата поступления: 14.03.2011 г. 19ч.10мин. Отчество: Алексеевна Врачебный диагноз: ХОБЛ тяжелое течение, стадия обострения. Дыхательная недостаточность. Артериальная гипертензия III риск IV. ХСН. ТЭЛА. Ближайшие родственники (ФИО, адреса, телефоны): муж Валуев Д.О. Т. 5-46-43 Друзья (соседи, знакомые, сослуживцы): ФИО: Адрес, телефон: В прошлом заболевания: Артериальная гипертензия. ХСН. ХОБЛ. травмы, операции: 1973г. Аппендектомия, 1994г. Холецистэктомия. Текущая болезнь: Острая дыхательная недостаточность. Артериальная гипертензия Причина обращения за помощью: (травма, заболевание): нарастающая одышка Обстоятельства происшествия: при подъеме на 3 этаж резко наросла одышка Начало заболевания: внезапное Продолжительность: около 2 часов Другие значимые сведения: головокружение, учащенное сердцебиение Группа крови: О (I ) резус фактор + Монитор кардиологический: А/Д 205/137, РL 146 Монитор дыхательный: О2 от 65 до 80 Подключичный катетер: установлен 14.03.11г. 20ч. 00мин. Аллергия лекарственная: преднезолон, Аллергия пищевая: аллергия на цитрусовые Аллергия бытовая: не знает Аллергия другая: не знает Нервно - психическое состояние: Сознание: в сознании Головокружение: легкой степени Обмороки: нет Зрачки: узкие Реакции зрачков на свет: сохранена Гнев: Волнение: волнуется за оказание правильной помощи Депрессия: Страх: постоянный страх смерти Безразличие: Память: сохранена Тело: Рост: 164 см. Масса: 107 кг. Температура тела: 36,5. Отеки: отсутствуют Состояния кожи: синюшность нижних и верхних конечностей Наличие пролежней: отсутствуют Дефекты кожи: расчесы на внутренних локтевых сгибах Видимые слизистые оболочки: синюшные Раны: отсутствуют Наружное кровотечение: отсутствует Боль: появилась в грудной клетке в 19ч. 30мин. Характер: ноющая, немного жгучая Интенсивность: средняя Длительность: около 2 час. Реакция на боль: адекватная Способность к передвижению Положение: пассивное, вынужденное Поворачивается в постели: с посторонней помощью Дыхание: самостоятельное, учащенное ЧДД: 64-68 в мин. Кашель: не продуктивный Мокрота: отсутствует Кровохоркание: нет Трахеостома: нет Носовые катетеры: катетер носовой, для подачи увлажненного О2 Сердечно - сосудистая система Пульс: от 120 до 150 уд. в мин. АД: от 170/130 до 210/140 Сердцебиение: учащенное Видимая пульсация сосудов: на шее Пищеварение Способность есть и пить: пьет самостоятельно Нарушение жевания: нет Аппетит: понижен Тошнота: нет Рвота: нет Выделения Стул: нормальной консистенции Цвет: в норме, регулярный Цвет мочи: темно-желтый Недержание мочи: при кашле Катетер мочевой: поставлен 14.03.11г. в 20ч. 20 мин. Другие: нет Сон Нарушение сна: боится заснуть Потребность спать днем: нуждается в дневном сне Общение Речь: сохранена Слух: сохранен Отношение к болезни: адекватное, желание выздоровить Самоуход, степень независимости: частично зависима

В МЛУ Больница №1, в ПИТиР разработан и внедрен стандарт Лист врачебных назначений, в котором отображаются Ф.И.О пациента, диагноз, почасовые назначения врачом расписанные на сутки, выполнение манипуляций отмечаются медсестрой знаком плюс, вносятся основные почасовые параметры в течении суток (А/Д, пульс, температура, количество введенной жидкости, количество мочеиспусканий, количество выделяемого из дренажных трубок, и др…), И так, в течении суток можно наблюдать полноценную картину лечения и состояния пациента (таб.№ 5.). Лист врачебных назначений заполняется на одни сутки, после прикрепляется в историю болезни, и заводится новый.

Таблица№8. Лист врачебных назначений.

Лист врачебных назначений DS: ХОБЛ тяжелое течение, стадия обострения. Дыхательная недостаточность. Артериальная гипертензия III риск IV. ХСН. ТЭЛА. ФИО: Валуева Н А 1955г. Дата: 14.03.2011г.Измеряемые параметры8910111213141516171819202122232412345… А/Д210/ /140180/ /110175/ /110170/ /110 Пульс146124126124 Т36,536.636.536.5Зонд: (введено)500 (выделено)500 Диурез100200 Стул1разСамост.Дренаж: 1 2 3Объем инфузииИВЛ-О2++++------------------Р-постельныйСанация ТБД, ротовой полости++------Стол-зондовое 2 вариант+----S.Promedoli 2 %-1.0 в/мS.Heparini 5тыс+6раз +-----S.Ringeri 200 ml+-S.Glucosae5%-200m

s