Атопический дерматит обострение

Диагноз поставлен на основании: Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом. Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит

Атопический дерматит обострение

Контрольная работа

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие контрольные работы по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией

Владимирский базовый медицинский колледж

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

История болезни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил студент III курса

Соловьёв Кирилл

Проверила

Лобачёва А.А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Владимир 2004

 

Паспортная часть

 

ФИОСтолярова Светлана Эдуардовна

 

Возраст14 лет

 

Адресг. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

 

ПрофессияШкола № 29 8В класс

 

Кем направлен ОДКБ

 

На чём доставленпришла сама

 

Дата госпитализации26.04.2004г.

 

Субъективное обследование

 

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

 

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

 

Объективное обследование.

Status Praesens

Общее состояниеудовлетворительное

Положениеактивное

Сознаниеясное

Выражение лицаспокойное

Телосложениегиперстеник

Рост162

Вес72

ИМТ27,4 кг/м2

Температура тела36,7 С

Кожные покровы

Status localisМножественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глазфизиологической окраски, влажные, чистые

ПЖКразвита чрезмерно

Лимфатические узлызатылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная системаразвита нормально.

 

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через носсвободное

Голосясный

Форма грудной клеткигиперстеническая

Тип дыханиясмешанный

Движения г/к при дыханииобе половины симметрично участвуют

в акте дыхания

Пальпация г/к

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

ЧДД18 в мин.

Перкуссия лёгких

Ясный лёгочный звук

Топографическая перкуссия:

  1. По среднеключичной VI ребро справа
  2. По передней аксилярной VII справа, слева
  3. По средней аксилярной VII справа, слева
  4. По задней аксилярной IX справа, слева
  5. По задней лопаточной XI справа, слева

 

Подвижность лёгочного края4 см.

Аускультация лёгких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пальпация:

Пульс 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок S= 2 см2., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д110/70 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы сердца:

  1. Правая: 1 см. кнаружи от грудины
  2. Верхняя: по парастернальной линии в III м/р
  3. Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

 

Аускультация:

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Система пищеварения

Осмотр:

Языксухой, обложен белым налётом.

Зубысанированы

Глотаниене затруднено

Запах изо ртаотсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Пальпация:

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Аускультация:

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул регулярный, оформленный.

 

Система мочевыделения

 

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого () с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

 

Эндокринная система

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Экзофтальма нет.

 

Нервная система

Сон:нормальный.

Нарушение зрения:нет

Нарушение походки:нет

Нарушение слуха:нет

Тремор:нет

Парезы, параличи: нет

 

Предварительный диагноз:Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

  1. Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.
  2. Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.
  3. Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м2 ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

 

Лист назначений и дополнительных методов исследования

 

Режим общий, стол N 5 «Г»Общий анализ кровиTab Clarotadini 0,01 - 1 tab. утромОбщий анализ мочиTab Cetotipheni 0,001 - 1 tab. 2р/д 1,5 месКровь на RWTab Cestini 0,01 - 1 tab. 1р/д 10 днейЭКГEnteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после едыУЗИ щитовидной железыМентол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожиУЗИ органов малого тазаUng. «Elocom» 15,0 - 1р/д на пораженные участки кожи

ФГДС

Rg черепа в 2-х проекциях

Консультация дерматолога

 

Общий анализ крови

 

ErHbЦвет. показательлейкоцитыЭозиноф.Палочкояд.Сегментояд.лимфоцитымоноциты4,2×1012140г/л1,0,5,6×10912641481

Общий анализ мочи

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес - 1010

Реакция кислая

Прозрачность прозрачная.

ЭКГ 27.04.2004г.

Ритм синусовый, ЧСС 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

 

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

 

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

 

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

 

ФГДС 28.04.04г.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

 

Дерматолог

Диагноз атопический дерматит.

 

 

Окончательный диагноз

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зерни

Похожие работы

1 2 >