Аппендикулярная колика, хронический холецистит

Общее состояние. Общее состояние больной: тяжелое. Сознание: ясное. Положение больного: вынужденное Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому Температура тела: 36.8 Вес, рост: 58кг, 165см Кожные покровы: обычной окраски,

Аппендикулярная колика, хронический холецистит

Информация

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией

Кафедра хирургии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

История болезни

 

Аппендикулярная колика, хронический холецистит

Дата поступления: время 10.00

Дата выписки: время 12.00

Отделение Общей хирургии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О: пациента.

Число, месяц, год рождения: 14.06.1981 возраст 28лет

Гражданство:

Категория пациента: домохозяйка

Место жительства: ул Патриссии Лулумбы 12

Клинический диагноз: Аппендикулярная колика

Сопутсвующее заболевания: Хронический холецистит.Поверхностный гастрит

Жалобы

Боли в животе, изжогу, понос, рвоту.

 

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

 

Заболевание началось вчера вечером после приёма жирной пищи. Боли вначале появились вокруг пупка и в подложечной области, а затем спустились в правую половину живота, подвздошную область. Принимала лекарства (но-шпа, фестал) принесло облегчение. Утром боли возобновились, решила обратиться за помощью в Хирургический центр имени И.Сеченова.

 

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

 

Родилась в 1981 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания. Оперативные вмешательства: не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.

 

Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

 

Общее состояние.

  1. Общее состояние больной: тяжелое.
  2. Сознание: ясное.
  3. Положение больного: вынужденное
  4. Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому
  5. Температура тела: 36.8
  6. Вес, рост: 58кг, 165см
  7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
  8. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.
  9. Тип оволосения: по женскому типу.
  10. Ногти здоровые
  11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
  12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
  13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

  1. Дыхание через нос: свободный
  2. Форма грудной клетки: нормостеническая.
  3. Грудная клетка: цилиндрическая.
  4. Ширина межреберных промежутков умеренная.
  5. Тип дыхания грудной.
  6. Симметричность дыхательных движений.
  7. Число дыхательных движений в минуту: 18
  8. Ритм правильный

Пальпация:

  1. Безболезненная.
  2. Грудная клетка эластична.
  3. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

 

Топографическая линияПравое легкоеЛевое легкоеВерхняя граница1Высота стояния верхушек спереди3-4 см выше ключицы3-4 см выше ключицы2Высота стояния верхушек сзади7 шейный позвонок7 шейный позвонокНижняя граница1По окологрудинной линииВерхний край 6 ребраНе определяется2По срединно ключичной линии6 реброНе определяется3По передней подмышечной линии7 ребро7 ребро4По средней подмышечной линии8 ребро8 ребро5По задней подмышечной линии9 ребро9 ребро6По лопаточной линии10 ребро10 ребро7По колопозвоночной линииОстистый отросток Th11 Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые

выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

 

ГраницыОтносительной тупости

Абсолютной тупостиПравая4 межреберье 0.5 1 см правее края грудины4 межреберье по левому краю грудиныЛевая5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)ВерхняяПарастернальная линия 3 межреберье4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений 74

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Полость рта:

  • Язык обложен белым налетом, умеренно влажный.
  • Состояние зубов: зубы санированы.
  • Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

  • Обычной формы
  • Симметричен.
  • Пупок без видимых повреждений.
  • Мягкий, болезненный.

Перкуссия:

  • тимпанический звук на всем протяжении.
  • свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный, без напряжения мышц брюшного пресса.

Отрицательные симптомы paздpaжения брюшины (Щеткина Блюмберга, Раздопьского, Воскрecенского)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

  • Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, определяется перистальтика, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.
  • Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
  • Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
  • Червеобразный отросток: не пальпируется.
  • Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

  • выслушиваются кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь.

Перкуссия: границы печени по Курлову:

  • верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии 6 ребро.

  • Правая передней подмышечная-8 ребро.
  • Правая окологрудинная-6 ребро
  • Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии нижний край правой реберной дуги.

  • По передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

  • Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

 

Размеры печени по Курлову:

  • по правой среднеключичной линии 9-11 см.
  • по передней срединной линии 7-9 см.
  • по левой реберной дуге 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа.

  • При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Женский тип оволосения.

Эндокринная система:

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Нервная система:

Память, внимание, сон, сохранены. Настроение соответствует тяжести болезни. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики:

  • сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
  • Интеллект резвый.
  • Поведение адекватное.
  • Уравновешена, общительна.
  • Никаких отклонений не наблюдается

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:

Аппендикулярная колика.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимия крови

Ультра звуковое исследование органов брюшной полости.

 

Похожие работы

1 2 3 > >>