Антитромботическая терапия: нужна осторожность

У 1595 пациентов (64, 5% от общего количества больных с ОКСБП-ST) в лабораторных показателях крови было обнаружено снижение уровня гемоглобина

Антитромботическая терапия: нужна осторожность

Статья

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие статьи по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией
вотечения различных локализаций, перенесенные в течение последних лет, что нашло отражение в постановке сопутствующего клинического диагноза постгеморрагической анемии, но только в 171 случае (11, 5%) отразилось на терапии у данных пациентов в виде назначения препаратов соли железа. При этом причиной железо-дефицитной анемии у 1097 человек (74, 1%) являлась скрытая хроническая кровопотеря из эрозив-но-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у 272 больных (18, 3%) - хронические кровотечения других локализаций в анамнезе (носовые (92; 6, 2%), маточные (65; 4, 3%), почечные (52; 3, 4%), легочные (30; 2, 1%), прочие (33; 2, 3%)), а у 113 пациентов (7, 6%) причина гипохромной анемии установлена не была. Из 1482 пациентов с гипохромной анемией препараты железа в стационаре были назначены 717 больным (48, 4%), причем коррекция дефицита железа, начиная с отделения кардио-реанимации, проводилась лишь 348 пациентам (23, 5%). В большинстве случаев пероральные препараты двухвалентного железа назначались больным с тяжелой анемией и анемией средней степени тяжести. Больным со снижением концентрации Hb не ниже 90 г/л, несмотря на тяжесть состояния, обусловленную острой коронарной патологией, коррекция дефицита железа проводилась крайне редко (см. табл. 1).

Таблица 1

Частота назначения препаратов железа больным ОКСБП-ST и анемией

Степень анемииЧастота назначения препаратов Fe, абс.Частота назначения препаратов Fe, %Легкая496, 5Средняя48389, 9Тяжелая18598, 9Таблица 2

Частота назначения антикоагулянтов больным ОКСБП-ST

Уровень гемоглобина, г/лЧастота назначения антикоагулянтов, абс.Частота назначения антикоагулянтов, %Выше 12085297, 1От 90 до 12070693, 1От 70 до 9021439, 9Ниже 7084, 3Таблица 3

Используемые антикоагулянты и препараты железа

Группа лекарственного препаратаЧастота назначения, абс.Частота назначения, %Гепарин59864, 4НМГ849, 1НФГ22123, 8Варфарин272, 7Препараты солей 2-валентного железа66292, 3Препараты солей 3-валентного железа557, 7Таблица 4

Зависимость неблагоприятных событий от уровня Hb

Уровень гемоглобина, г/лЧастота развития инфаркта миокарда, абс.(%)Смертность, абс. (%)Выше 120688 (74, 4)62 (7, 1)От 90 до 120638 (84, 2)47 (6, 2)От 70 до 90503 (93, 7)71 (13, 2)Ниже 70182 (97, 3)146 (78, 1)Низкий уровень Hb зачастую расценивался врачами как предиктор высокого риска развития кровотечения, именно поэтому пациентам с ОКСБП-ST в большом проценте случаев в отделении кардиореанимации не назначались антикоагулянты даже в малых дозах. При этом истинный риск развития кровотечения, определяемый по шкале CRUSADE, не оценивался ни у одного больного. Из 1482 пациентов с ОКСБП-ST по причине наличия анемии антикоагулянты в стационаре были назначены 928 больным (62, 6%), в то время как при ОКС без анемии (n=878) - 852 больным (97, 1%). Частота назначения антитромботической терапии пациентам с анемией средней и тяжелой степеней (n=222) и высоким риском кровотечения составляет 30, 7% (см. табл. 2).

Антитромботическая терапия была назначена 1173 больным (79, 1%), при этом ацетилсалициловая кислота использовалась в 69, 2% случаев (n=812), клопидогрел - в 19, 6% случаев (n=230), а двойная антитромботическая терапия в виде их комбинации применялась в 11, 2% случаев (n=131). Спектр и частота назначения больным с анемией антикоагулянтов и препаратов железа представлен в таблице 3.

Таким образом, в группе пациентов с ОКСБП-ST и снижением уровня Hb ниже 90 г/л, которые ассоциированы с плохим прогнозом и большой вероятностью развития неблагоприятных событий в ближайшее время, больные имеют еще и высокий риск ишемических осложнений, обусловленных практически полным отсутствием антитромботической терапии. В результате сопоставления тяжести клинического течения ОКСБП-ST и уровня Hb была выявлена прямая связь между частотой формирования инфаркта миокарда, смертностью больных и уровнем Hb. Так, у больных с анемией тяжелой степени частота развития инфаркта миокарда была на 22, 9% выше, а смертность на 77% выше по сравнению с пациентами без анемии (p<0, 05) (см. табл. 4).

Общая смертность в группе пациентов с анемией составила 17, 8% (n=264) от общего числа пациентов с ОКСБП-ST, а в группе больных с нормальной концентрацией Hb - 7, 1% (n=62). Общая частота развития инфаркта миокарда в группе пациентов с анемией составила 89, 3% (n=1323), а в группе с нормальным уровнем Hb - 74, 4% (n=688) от общего числа больных с ОКСБП-ST. Согласно полученным результатам, наибольший риск смерти и развития инфаркта миокарда имеют пациенты с анемией, а среди них больные со снижением Hb крови средней и тяжелой степени. Таким образом, суммарная частота развития инфаркта миокарда у пациентов с ОКСБП-ST, прошедших через отделение кардиореанимации в 2006-2009 гг., вне зависимости от наличия анемии составила 81, 3% (n=2011), а общая летальность - 13, 2% (n=326). Средний возраст 326 умерших больных, вошедших во вторую часть исследования, на момент смерти составил 61, 3+11, 6 года. Согласно материалам патологоанатомической службы стационара к смерти всех пациентов привела ишемическая болезнь сердца, которая была представлена подтвержденными на секции острым инфарктом миокарда (n=287) и постинфарктным кардиосклерозом (n=39). Частота развития осложнений у больных с ОКСБП-ST различалась в зависимости от наличия и степени тяжести железодефицитной анемии. Наибольшая частота фатальных (22, 1%) и нефатальных (37, 4%) тромботических осложнений имела место у пациентов с ОКСБП-ST и анемией, которым антитромботическая терапия в стационаре по причине сниженного уровня Hb не проводилась.

Заключительная часть исследования состояла в изучении эффективности и безопасности низкомолекулярного гепарина - далтепарина натрия. В данный этап работы были включены 83 пациента с ОКСБП-ST, железодефицитной анемией, высоким риском кровотечения и высоким риском развития неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда). Все пациенты методом «случай - контроль» были разделены на две группы - А (далтепарин натрия) и В (контроль), сопоставимые по численности, возрасту, тяжести клинических, инструментальных и лабораторных критериев коронарной болезни сердца и железодефицитной анемии.

Коррекция дефицита железа, независимо от степени снижения Hb и тяжести железодефицитной анемии, в составе комплексной фармакотерапии ОКСБП-ST проводилась в 100% случаев. Применение далтепарина натрия на фоне проводимой терапии ОКСБП-ST у пациентов с железодефицитной анемией, высоким риском кровотечения и развития неблагоприятных событий способствовало положительной клинической и лабораторной динамике, которая отразилась в прогнозе и исходах ОКСБП-ST, а также в изменениях параметров коагулограммы, общего и биохимического анализов крови.

Различия показателей считались достоверно значимыми при p<0, 05. Были получены положительные результаты в отношении конечных точек, которыми являлись развитие кровотечения, инфаркт миокарда и смерть от любых причин. В группе А было зарегистрировано 2 случая развития инфаркта миокарда с патологическим зубцом Q, что повлекло за собой отмену у этих больных далтепарина натрия. Остальные 35 больных своевременно закончили прием далтепарина натрия на 5-й день стационарного лечения. В группе В инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q сформировался у 9 больных. Инфаркт миокарда без патологического зубца Q в группе А сформировался в 19 случаях, в то время как в группе В ОКСБП-ST привел к развитию инфаркта миокарда без патологического зубца Q у 32 пациентов.

Ни одного случая кровотечения на фоне антитромботической терапии дальтепарином натрия зарегистрировано не было. Анти-Ха-активность плазмы находилась в пределах 0, 2-0, 4 МЕ/мл. В последующие за отменой препарата 10 дней у 4 больных группы А были отмечены носовые кровотечения (частота 10, 8%), которые по шкале GUSTO соответствовали легкой степени, не вызывали нарушений гемодинамики, были самостоятельно купированы и не требовали проведения гемотрансфузии. В группе В было зарегистрировано два случая носовых кровотечений (частота 4, 3%) легкой степени по шкале GUSTO (p>0, 05). За время, проведенное в отделении кардиореанимации, смертей в группе А зафиксировано не было, между тем в группе В умерло 3 пациента. В последующие 10 дней стационарного лечения в группе А умерло 2 человека, а в контрольной группе В - 3. Таким образом, общая летальность в группе А составила 8, 1%, а в группе В - 13, 1% (p<0, 05). Кроме того, не было зарегистрировано нежелательных явлений, повлекших за собой исключение больных из исследования. В ходе работы ни один из включенных в него пациентов не отказался от приема изучаемого лекарственного средства. Таким образом, полученные результаты позволяют широко использовать далтепарин натрия в специальной дозировке и под лабораторным контролем в терапии пациентов с ОКСБП-ST, железодефицитной анемией и высоким риском кровотечения.

Высокая частота тромботических осложнений у пациентов с ОКСБП-ST является основанием для обязательного определения степени риска развития неблагоприятных событий в ближайшее время (шкала TIMI), что имеет определяющее значение в решении вопроса о назначении антитромботической терапии НМГ данным больным. Кроме того, высокая частота встречаемости железодефицитной анемии у пациентов с ОКСБП-ST диктует необходимость выявления и оценки факторов риска развития кровотечения (шкала CRUSADE), что определяет дальнейшую тактику ведения больного, а также помогает решить вопрос назначения, выбора и дозировки антикоагулянтов. При выявлении высокой вероятности развития неблагоприятных событий в ближайшее время (> 4 баллов по шкале TIMI) и высокого риска кровотечения (от 41 до 50 баллов по шкале CRUSADE) у пациентов с ОКСБП-ST необходимо под строгим клиническим и лабораторным (тромбоциты, анти-Ха-активность плазмы, РФМК) контролем, назначать антитромботическую терапию далтепарином натрия в зарегистрированной при данном состоянии

Похожие работы

< 1 2 3 >