Анестезия при хирургическом лечении заболеваний надпочечников

Известно, что течение феохромоцитомы сопровождается снижением ОЦК. После удаления опухоли следует адекватно восполнить ею, чтобы предупредить развитие гиповолемического шока. Рекомендуется

Анестезия при хирургическом лечении заболеваний надпочечников

Информация

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Медицина, физкультура, здравоохранение

Сдать работу со 100% гаранией

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат

 

Тема: Анестезия при хирургическом лечении заболеваний надпочечников

План:

 

Введение

Феохромоцитома

Болезнь и синдром ИценкоКушинга

Схема послеоперационной гормональной терапии

Первичный альдостеронизм (синдром Конна)

Список литературы

 

Введение

 

В настоящее время оперативные вмешательства предпринимают при различных гормонпродуцирующих опухолях надпочечников. Заболевания надпочечников, сопровождающиеся повышенным выделением в кровь гормонов коркового или мозгового слоя, в большинстве случаев протекают с выраженной артериальной гипертензией.

 

Феохромоцитома

 

Среди лиц с повышенным артериальным давлением в возрасте 2050 лет опухоли хромаффинной ткани (хромаффиномы) встречаются примерно у 1% [К.Н. Казеев и др., 1979]. Катехоламинпродуцирующие опухоли хромаффинной ткани независимо от локализации называют феохромоцитомами при доброкачественном и феохромобластомами при злокачественном течении. Преимущественная их локализация мозговой слой надпочечников, а примерно 20% опухолей имеют вненадпочечниковую локализацию [Герасименко П.П. и др., 1974]. Клиническая картина феохромоцитомы обусловлена продукцией и выбросом в кровь большого количества адреналина и норадреналина. Наиболее характерным признаком заболевания является артериальная гипертензия. Гиперкатехоламинемия вызывает повышение как систолического, так и диастолического давления. При феохромоцитоме различают пароксизмальную, смешанную и постоянную гипертензию [Шептуха А.М., 1980].

Несмотря на многообразие клинических форм, для этого заболевания характерен пароксизмальный гипертонический криз, возникающий на фоне нормального или повышенного артериального давления. Криз сопровождается головной болью, гипергидрозом, тахикардией, тошнотой и рвотой, болями в области сердца и в брюшной полости, общей слабостью и ухудшением зрения. Частота кризов может составлять от 12 в неделю до 1314 в сутки, продолжительность от нескольких минут до 23 ч. Во время приступа нередко отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. Феохромоцитомный криз может осложниться отеком легких, кровоизлияниями в сетчатку и мозговые оболочки.

Длительно существующие опухоли хромаффинной ткани даже в отсутствие артериальной гипертензии приводят к гипертрофии миокарда, кардиомиопатии, вызывают специфический миокардит, ведущий к застойной сердечной недостаточности [Потапова Т.Н., 1984]. При патологическом состоянии, известном как катехоламиновая кардиомиопатия, наблюдаются дегенеративные, некротические изменения клеток миокарда. Другое характерное проявление поражения сердечно-сосудистой системы нарушения ригма и проводимости (Калинин А.П., Давыдова И.В., 1982]. Чаще всего возникает синусовая тахикардия. Отмечаются также предсердные и желудочковые экстрасистолы, бигеминия и мерцание предсердий. Возможны нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Иногда опухоли хромаффинной ткани протекают с пароксизмами гипотонии вплоть до развития шока, чередующимися с артериальной гипертензией. Феохромоцитома может быть причиной внезапной остановки сердца.

Довольно частым осложнением болезни является офтальмопатия. Ангионейроретинопатия наиболее часто встречается в детском возрасте. Наблюдается похудание, выявляется высокий уровень основного обмена, что дает основание предположить наличие тиреотоксикоза. Возможно сочетание хромаффиномы с медуллярным раком щитовидной железы (синдром Сиппла). Сочетанные заболевания почек и надпочечников встречаются значительно чаще, чем предполагается. Морфологические изменения в почках при феохромоцитоме в основном характеризуются поражением проксимального отдела нефрона и очаговыми изменениями интерстициальной ткани. При длительном течении заболевания появляются признаки выраженного артериолонефросклероза. Наблюдается преходящая протеинурия. Снижение клубочковой фильтрации обнаружено у больных с постоянной и пароксизмальной артериальной гипертензией.

Помимо усиленной продукции прессорных аминов, при феохромоцитоме активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система [Лангош И. и др., 1977; Палеева Ф.М. и др., 1978]. Вазоконстрикторное действие катехоламинов приводит к значительному уменьшению ОЦК, что сопровождается рефлекторным усилением секреторной активности юкстагломерулярного аппарата. Полагают, что гиперсекреция ренина может быть также следствием компрессионного действия опухоли на почку.

Развитие феохромоцитомы во время беременности связано с огромным риском для матери и ребенка. Смерть матери (до 50% случаев) и ребенка (до 75%) может наступить как во время беременности, так и при родах, когда вследствие сдавления опухоли плодом увеличивается выброс катехоламинов. Диагностика болезни значительно затруднена, поскольку ее симптоматика сходна с клинической картиной токсикоза второй половины беременности. Слишком часто феохромоцитому диагностируют в родильном зале или при патологоанатомическом исследовании. При установлении диагноза в ранние сроки беременности показано ее прерывание, а через несколько недель удаление опухоли. В поздние сроки проводят лечение адреноблокаторами, а в конце беременности - кесарево сечение и удаление опухоли [Зографски С., 1977].

Ценные данные для постановки диагноза получают при определении катехоламинов и их метаболитов в моче (в суточной моче или в порции, собранной в течение 3 ч сразу после приступа). При наличии феохромоцитомы уровни катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче значительно повышены. Высокое содержание катехоламинов обнаруживается и в плазме крови.

Фармакологические тесты, провоцирующие выброс катехоламинов или блокирующие их периферическое вазопрессорное действие, служат вспомогательными методами, позволяющими диагностировать хромаффинные опухоли. Для провокации гипертонического криза чаще используют пробу с гистамином, которая показана при пароксизмальной форме гипертонии (исходное артериальное давление не выше 160/100 мм рт. ст.), для которой характерны редкие кризы и нормальный или умеренно повышенный уровень катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в суточной моче. При проведении исследования необходимо иметь лекарственное средство адренолитического действия для купирования возможных осложнений. С целью уточнения локализации опухоли проводят реп монологическое исследование (оГнорные снимки почек, экскреторная урография, юмография на фоне пневмопериюнеума, аортография) Надежным методом дооперационной топической диагностики является компьютерная томография (Потапова Г.Н., 1985].

После установления диагноза и локализации опухоли необходимо провести предоперационную подготовку, которая занимает важное место в анестезиологическом пособии при операциях по поводу феохромоцитомы. Операция и анестезия у больных с феохромоцитомой представляют повышенную степень риска, особенно у больных, оперируемых без адекватной подготовки, например в ургентных ситуациях.

Подготовка к анестезии и операции включает создание физического и психического покоя с помощью транквилизаторов и седативных средств. Для больных с редкими гипертоническими кризами на фоне нормального артериального давления такая терапия может оказаться достаточной. При выраженной гипертензии для подготовки следует использовать а- и бета-адреноблокаторы. С этой целью назначают фентоламин в таблетках по 2550 мг 34 раза в сутки и анаприлин (окспренолол и др.) в дозе 1040 мг 34 раза в сутки в зависимости от их эффекта и переносимости. Примерно у 70% больных такая терапия уменьшает количество приступов или делает их более легкими и кратковременными, улучшает самочувствие.

Предоперационная подготовка а-адреноблокаторами в течение недели помогает не только нормализовать артериальное давление, но и восстановить дефицит ОЦК [Fender J. et al., 1973]. Коррекция ОЦК клинически может быть определена перед операцией путем измерения артериального давления до и после быстрой перемены положения тела. Возникновение постуральной гипо-тензии и тахикардии считается одним из характерных признаков феохромоцитомы, особенно у больных со стойкой гипертензией.

Применение симпатолических средств (производные раувольфии, метилдофы, октадина и др.) неэффективно и чревато развитием неуправляемой гипотонии после удаления опухоли. Ганглиоблокаторы тоже противопоказаны, так как они, не предупреждая выброс катехоламинов из функционально активной опухолевой ткани, повышают чувствительность периферических адренорецепторов к этим гормонам и тем самым могут способствовать развитию более тяжелого гипертонического криза с отеком легких. Предоперационная подготовка включает также лечение сопутствующих заболеваний и мероприятия по нормализации обменных процессов (диета, витамины, анаболические препараты).

Премедикация преследует цель устранить беспокойство и страх перед операцией. В ряду мероприятий важное место занимает психологическая подготовка. Из анксиолитических препаратов применение находят производные бензодиазепина. Они избирательно действуют на структуры лимбической системы, связанные с регуляцией эмоций. J. Fender и соавт. (1973) предостерегают от использования в премедикации производных фенотиазина (аминазин) в связи с опасностью усугубления гипотензии после удаления опухоли, а также от применения атропина у больных с феохромоцитомой. По мнению авторов, неблагоприятные эффекты эмпиричны и сводятся к возможности чрезмерной тахикардии, стимуляции ЦНС и потенцирования вазопрессорной способности катехоламинов.

Относительно выбора метода анестезии преобладает рекомендация использовать эндотрахеальную общую анестезию с ИВЛ. Выделение опухоли, расположенной забрюшинно, требует хорошей миорелаксации. Считается,

Похожие работы

1 2 3 > >>