Анатомия и топография желчного пузыря

Анатомия и топография желчного пузыря

План реферата:

1. Анатомия и топография желчного пузыря.
2. Эпидемиология желчно-каменной болезни.
3. Этиолгия желчно-каменной болезни.
4. Варианты течения желчно-каменной болезни.
5. Бессимптомный холелитиаз.
6. Острый холецистит.
7. Классификация острых холециститов.
8. Клиническая картина и диагностика острого холецистита.
9. Дифференциальная диагностика острого холецистита.
10. Лечение острого холецистита.
11. Холецистэктомия.
12. Осложнения холецистита.
13. Хронический холецистит:
14. симптоматика
15. диагностика
16. лечение
17. Холедохолитиаз:
18. симптоматика
19. диагностика
20. лечение

Анатомия и топография желчного пузыря.

1. Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).
2. Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены.
3. Общий желчный проток имеет четыре части:
4. супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до наружного края двенадцатиперстной кишки);
5. ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы);
6. панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму);
7. интрамуральную (проходящюю в толще стенки двенадцатиперстной кишки).

Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.

1. Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:
2. подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока
3. протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки
4. общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности
5. Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
6. Кровоснабжение желчных протоков:
7. внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночных артерий;
8. кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени. Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5 часах.
9. Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он служит ориентиром границы правой доли печени.
10. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана (расположен между шейкой и телом желчного пузыря - часть пузыря, расположенная кзади).
11. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
12. Кровоснабжение желчного пузыря:
13. артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной артерии - ветви правой печеночной артерии (реже собственно печеночной артерии);
14. венозный отток от жлечного пузыря происходит преимущественно по пузырной вене, впадающей в воротную вену.
15. лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы ворот печени.
16. пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.
17. Иннервация:
18. двигательная иннервация осуществляется посредством волокон булждающего нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровень преганглионарной симпатической иннервации - Тh8-Th9.
19. Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9

Клапаны Хайстера - складки слизистой оболочки пузырного протока. Несмотря на название, они не несут клапанных функций.

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз).

Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.

Этиология.

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.

1. растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.
2. Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.
3. Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.

1. инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).
2. Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина)
3. В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.

При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.

Варианты течения желчно-каменной болезни.

1. Бессимптомный холелитиаз.
2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).
3. Острый холецистит.
4. Осложнения холецистита.
5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Бессимптомный холелитиаз.

Подходы к его лечению противоречивы.

1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев - осложнения.
2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.
3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.
4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.

Холецистит.

Классификация холециститов:

1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит
2. Острый катаральный холецистит
3. Флегмонозный холецистит
4. Гангренозный холецистит
5. Хронический холецистит:
6. Хронический бескаменный холецистит
7. Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюш